免疫球蛋白联合激素治疗成人重型流行性乙型脑炎疗效分析

林霞 王根绪

[摘要] 目的 探讨免疫球蛋白联合激素治疗成人重型流行性乙型脑炎的效果。 方法 总结我院2012年7月～2016年9月收治的成人重型流行性乙型脑炎患者44例，其中免疫球蛋白联合激素治疗23例，单纯激素治疗21例，对比两组患者疗效、预后。 结果 免疫球蛋白联合激素治疗组治愈率、总有效率高于激素治疗组，病死率低于激素治疗组（P<0.05）。 结论 免疫球蛋白联合激素治疗成人重型流行性乙型脑炎，疗效确定，值得临床推广应用。

[关键词] 乙型脑炎；重型；成人；免疫球蛋白；激素

[中图分类号] R512.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of immunoglobulin combined with hormone in the treatment of adult severe Japanese encephalitis. Methods 44 cases of adult severe Japanese encephalitis， 23 cases of immunoglobulin combined with hormone therapy and 21 cases of hormone therapy alone admitted in our hospital from July 2012 to September 2016 were reviewed. The efficacy and prognosis between the two groups were compared. Results The cure rate and total effective rate in immunoglobulin combined with hormone therapy group was higher than that in hormone therapy group and the mortality rate in immunoglobulin combined with hormone therapy group was lower than that in hormone therapy group（P<0.05）. Conclusion Immunoglobulin combined with hormone in the treatment of adult severe Japanese encephalitis has positive curative effect and is worthy of clinical application.

[Key words] Japanese encephalitis； Severe； Adult； Immunoglobulin； Hormone

流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由乙型脑炎病毒引起的由蚊虫传播的中枢神经系统传染病，好发于夏秋季，急性起病，临床上以高热、头痛、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征为主要特征[1]。近年来，乙脑在本地区发病率逐年上升，且以7～9月为著。现将我院2012年7月～2016年9月收治的成人重型乙脑患者44例进行回顾性分析、总结，旨在进一步提高对本病的认识，探讨免疫球蛋白联合激素治疗成人重型乙型脑炎的疗效、药物剂量及疗程等因素，以指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2016年9月在我院神经内一科确诊为重型及极重型乙脑的44例患者，男26例，女18例，年龄18～80岁，平均49岁。患者均无乙脑疫苗接种史及明确蚊虫叮咬史。28例患者发病前均以不慎受凉后出现发热为首发症状，体温40.0℃～41.2℃，持续时间多为5～10 d，超过10 d者5例。病后伴头痛、恶心、呕吐19例；出现精神症状24例；伴有反复抽搐32例，以癫痫大发作为表现者28例，颜面部持续抽搐伴间断大发作者4例；偏瘫9例；呼吸衰竭6例，气管插管患者3例，呼吸机辅助呼吸2例；44例均伴有意识障碍（格拉斯哥昏迷评分5～8分）。将44例患者分为免疫球蛋白联合激素治疗组及激素治疗组，两组患者按年龄、发病起始时间、临床分型等进行组间配对，并行统计学分析，差异无统计学意义。

1.2诊断标准及分型

全部病例的诊断及分型均符合人民卫生出版社出版的《传染病学》的诊断、分型标准[2]。依据诊断及分型标准，44例患者中，重型33例，极重型11例。

1.3辅助检查

血常规检查白细胞升高>（10～28）×109/L者38例，中性粒细胞百分比>80%者30例。腰穿检查44例，脑脊液检验结果如下：外观均无色透明，颅内压正常者15例，210～400 mmH2O者29例；脑脊液白细胞计数增高28例，以单个核细胞增高为主；脑脊液中糖含量正常35 例，轻度增高9 例；氯化物含量正常36 例，轻度降低8 例；蛋白质含量轻度升高10 例，正常34例；单疱病毒DNA、结核DNA、抗酸染色、墨汁染色均阴性。血清乙型脑炎病毒特异性IgM 抗体阳性44例。脑电图表现为全脑弥漫性θ、δ 波，慢波活动明顯增多，部分患者有尖慢、棘慢、多棘慢综合等，中度异常29例，重度异常15例。急诊头颅CT 检查18例正常，26例提示脑水肿，颅内多发低密度影。头颅核磁共振检查提示患者丘脑、脑干、双侧海马、颞叶、基底节等部位T1WI呈等或低信号，T2WI 、FLAIR像呈高、稍高或等信号。病灶以中线部位为主，累及双侧丘脑、中脑等部位多见。20例累及丘脑，7 例累及中脑黑质，3例累及海马，9例累及基底节，3例累及胼胝体压部，2例累及脑桥（封三图1～3）。

1.4治疗方法

所有患者明确诊断后，均给予脱水、降颅压，抗病毒，抗感染，抗惊厥，保持呼吸道通畅、维持电解质平衡及对症支持治疗。免疫球蛋白联合激素治疗组予免疫球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，S10970032， 2.5 g）按0.4 g/（kg·d），共使用5 d；激素为甲泼尼龙（容生制药有限公司，H20010098，500 mg/40 mg）500～1000 mg（10～15 mg/kg）使用5 d，减至250～500 mg使用3 d，减至80 mg使用3 d，后改为泼尼松60 mg口服，逐渐减量至停用（用药过程中定期监测，注意预防激素副作用）。单纯激素治疗组大剂量激素冲击治疗（使用方法同上述甲泼尼龙用法）。

1.5 疗效评价标准

疗效评价标准：治愈：临床症状、体征消失，无神经、精神症状；好转：临床症状、体征好转，遗留轻度神经、精神症状；无效：临床症状、体征无改善或加重，或遗留严重后遗症。死亡。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

免疫球蛋白联合激素治疗组23例，治愈11例（47.83%），好转10例（43.48%），死亡2例（8.70%），总有效率91.30%。激素治疗组21例，治愈2例（9.52%），好转10例（47.62%），死亡9例（42.86%），总有效率57.14%。免疫球蛋白联合激素治疗组总有效率优于激素治疗组（P<0.05）（表1）。

3 讨论

流行性乙型脑炎于1870年首先发生于日本，并由研究者于1935年分离出乙脑病毒[3]。乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，为国家法定的乙类传染病，死亡率和致残率高，是威胁人类健康的主要传染病之一。重症患者多因呼吸衰竭而死亡，死亡率高达20%～50%，部分患者留下后遗症[4]。

乙脑主要分布于亚洲，我国除东北、青海、新疆及西藏外，均有本病流行，农村发病高于城市，80%～90%的病例集中在7～9月。传染源是家畜，如猪、牛、羊、骡、犬等[5]，感染后多呈隐性经过，偶尔出现脑炎而死亡。蚊子（主要是三带喙库蚊）是乙型脑炎病毒的传播媒介，猪是最重要的传染源和主要宿主，病毒通常在蚊-猪-蚊等动物间循环。人群对乙脑普遍易感，以2～6岁儿童发病率最高。随着疫苗和灭蚊剂的使用，儿童发病率显著下降，但流行性乙型脑炎正向大龄化、成人化的趋势发展[6，7]。

乙脑影像学表现较为典型，相关研究显示[8-12]，乙脑患者病灶位于丘脑、中脑大脑脚、基底节、大脑皮质等，以双侧丘脑受损为特征性表现，病变多呈T1WI低或等信号，T2WI、FLAIR像呈高、稍高或等信号，与本文治疗组患者的影像学表现相符。乙脑的诊断主要依据临床表现及相关辅助检查，血液中乙脑IgM抗体多在发病后3～4 d出现，2～3周达高峰，测定简便易行，可重复性强，疾病的不同时期可多次检测，阳性率高。故临床上疑诊乙脑的患者，应尽早分期多次行乙脑抗体检测，对早期诊断、及时治疗具有重要意义。

重型乙脑患者病死、病残率极高，目前尚缺乏特异性的治疗方法。α-干扰素在体外可抑制病毒复制，其在治疗乙型脑炎的动物模型中，有一定的疗效。然而，在人类随机安慰剂对照试验中，被证明是无效的。同样，单克隆抗体治疗在动物试验中，证明有效，但尚缺乏人类试验的证据。而免疫球蛋白治疗乙脑是否有效，仍有待大规模严格的临床试验验证[13]。免疫球蛋白含有广谱抗病毒或其它病原体的IgG抗体，能中和致病性自身抗体，具有免疫替代和免疫调节双重作用，经静脉滴注后能迅速提高患者血液中的IgG水平，调节白细胞和上皮细胞的Fe受体表达及功能，干扰补体活化及细胞因子的生成，影响T和B淋巴细胞的活化和功能，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。甲泼尼龙为人工合成的中效糖皮质激素，对炎症和免疫过程有重要作用，两者联合治疗，疗效相加，对重型乙脑患者的免疫系统具有调节和促进作用，也能调节炎症反应。资料显示[14，15]静脉免疫球蛋白作为免疫调节剂能减轻免疫损害、改善病毒性脑炎的病程与预后。相关研究表明[16]，人血丙种球蛋白和甲强龙联合冲击治疗儿童流行性乙型脑炎，急性期疗效显著，且能减轻后遗症、减少复发率。应用上述药物治疗成人重型流行性乙型脑炎是否同样有效，使用药物剂量与疗程是否与儿童相同，是否需要多次使用免疫球蛋白治疗，均值得思考。

本研究使用免疫球蛋白联合激素治疗成人重型乙脑，采用早期、足量、足疗程办法，未间隔给予免疫球蛋白，结果表明，其有效提高重型乙脑患者的治愈率、总有效率，降低死亡率，在缓解病情、提高患者生存质量及缩短病程方面，效果肯定，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-12-07）