快速康复外科策略在胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术中的应用*

何佳虹 董斌 郑国芳 李金河

(四川大学华西广安医院胸心外科，四川 广安 638000)

食管癌属于全球高发恶性肿瘤，其发病率在所有恶性肿瘤中位居第六，可对人类健康造成严重危害[1]。现阶段，食管切除术以及纵隔淋巴结清扫为治疗可切除食管癌主要方法，而腔内激光切除术与放疗辅助化疗等为不可切除食管癌主要疗法。食管癌常用手术方法包含有右经胸经腹经颈切除术、左经胸切除术以及经腹右经胸切除术等。尽管食管癌治疗已经得到一定进展，可是患者预后依然有待改善。手术应激能够降低脏器功能，诱发胃肠功能障碍、吻合口瘘、认知障碍等各种并发症。快速康复外科(fast track surgery，FTS)主要指于围手术期间实施存在循证医学依据的相应优化对策，以降低手术带来的伤害，改善预后[2]。本文以84例接受胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术病例作为研究对象，探讨对胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术患者应用FTS策略的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月～2017年2月我院收治的84例接受胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术治疗的病例纳入研究，随机分为观察组和对照组各42例。观察组男25例，女17例，年龄35～78岁，平均(57.32±5.64)岁，包括7例食管上段癌，34例中段癌，1例下段癌；临床分期：12例I期，27例II期，3例III期及以上；病理类型：18例鳞癌，24例腺癌。对照组男23例，女19例，年龄36～79岁，平均(57.63±5.68)岁，包括10例食管上段癌，32例中段癌，无下段癌；临床分期：14例I期，26例II期，2例III期及以上；病理类型：15例鳞癌，27例腺癌。两组性别、年龄、食管癌分期、癌部及病理类型等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 与中华医学会所颁布食管癌具体诊断标准[3]相符，同时存在手术指证。

1.3 纳入标准 ①胃镜检查结果显示食管恶性肿瘤。②胸部CT诊断与腹部超声检查证实无远处转移现象。③无严重心肺疾病以及免疫性疾病史。④术前未接受放疗和化疗。⑤术前评估肿瘤不能以内镜下黏膜切除术(EMR)以及内镜下黏膜剥离术(ESD)进行治疗。⑥美国麻醉师协会(ASA)调查评分结果为I～II级[4]。⑦对研究知情，同时书面同意入组。⑧与伦理委员会所提要求一致。

1.4 排除标准 ①术前接受放化疗。②缺乏完整临床资料。③术前存在心肺肝肾相关疾病。④伴随其他肿瘤或者转移癌。⑤合并高血压或者糖尿病等。⑥存在认知障碍或者精神类疾病。⑦不配合研究。

1.5 方法 观察组围术期予以常规干预法：术前给予健康指导，并将手术安排告知患者；术前12h必须禁食，且术前8h禁水。实施胸腔镜联合腹腔镜手术治疗方案，常规使用胃肠减压管，并安设腹腔引流管以及颈部乳胶引流管；手术过程中不采取保温措施，同时不控制补液量与具体补液速度。结束手术后，如果胸腔引流量低于50ml/d，同时全胸片表明二肺复张良好，即可撤除胸腔引流管；对于术后补液量，需要控制为2.5～2.8L/d；并在术后48h给予适量肠内营养剂(比如百普力)进行营养支持。术后将病人送回重症监护室进行监护，使用阿片类镇痛药，同时在术后第4d尝试下床开展康复训练[5-6]。若患者颈部切口愈合理想，没有明显红肿热痛症状，并且体温、血常规恢复正常，即能于第6～8d服用少量温水，慢慢恢复普通饮食。对照组围手术期予以FTS策略：术前对患者家属讲述其病情，并于围手术期予以健康指导，介绍手术安排情况。制定合理快速康复方案，和患者及家属共同商讨方案详细内容[7]。手术前3～5d指导患者常规使用肠内营养剂(比如能全素)进行营养的补充；手术前6h应禁食半流质，并于术前3h服用一定口服碳水化合物，一般为200ml 10%葡萄糖，注意术前3h需禁水。胸腔镜联合腹腔镜手术过程中，不应用颈部乳胶引流管、胃肠减压管以及腹腔引流管了，实施保温对策(控制手术室温度超过25℃，且胸腹腔冲洗液温度约40℃，注意勿用低温水冲洗。合理控制静脉补液量以及补液速度，选择联合硬膜外麻醉对策。术后如果胸腔引流量低于300ml/d，并且复查胸片发现肺复张良好，即能撤除胸引管。同时，术后2d需要尽早撤除导尿管，对补液量进严格控制，最好为1.8～2.2L/d，于术后6h提供肠内营养剂(比如百普力),其中初始速度应为20mL/h[8-9]。于麻醉科建议下选择最优多模式镇痛对策；若患者术前未合并严重心肺疾病，就能返回普通病房，同时术后第2d尝试进行下床活动，并于术后48h由温水慢慢过渡至正常饮食，对于进食量以及浓度，应该按照患者实际承受能力及其胃肠道恢复情况进行调整；对于切口缝线，需于出院后拆除。

1.6 观察指标 对84例患者进行1个月随访，观察两组术中出血量、平均手术时间、清扫淋巴结量及术后补液量、通气时间、胸管与尿管保留时间、住院时间、并发症情况(包括颈部吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染以及胃排空障碍等)及死亡率，并比较两组手术前后免疫功能相关指标、应激反应指标。其中免疫功能相关指标主要为免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)[10]；应激反应指标主要为C反应蛋白(CRP)、空腹血糖、白介素6(IL-6)以及血浆皮质醇等。以免疫透射比浊法测定IgA、IgG、IgM、CRP；以化学发光免疫分析法测定IL-6、血浆皮质醇；用血糖仪检测空腹血糖。依据住院时间差异将84例患者分为两组，分析住院时间影响因素。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组术中出血量及清扫淋巴结量差异无统计学意义(P>0.05)；对照组平均手术时间明显短于观察组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较Table 1 Comparison of surgery related indexes in the two groups

2.2 两组术后相关指标比较 两组术后尿管保留时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后补液量、通气时间、胸管保留时间、住院时间以及禁食时间均明显短于观察组(P<0.05)，见表2。

Table2Comparisonofpostoperativerelatedindexesinthetwogroups

组别术后补液量(L)通气时间(d)胸管保留时间(d)尿管保留时间(d)住院时间(d)禁食时间(d)观察组2 83±0 646 53±1 287 45±1 627 93±1 8212 67±2 349 72±1 63对照组2 14±0 573 58±0 413 05±0 817 46±1 757 14±1 056 54±1 48t5 21814 22415 7441 20613 9739 361P0 0000 0000 0000 2310 0000 000

2.3 两组手术前后免疫功能指标比较 两组术前与术后第1d IgA、IgG、IgM比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1d，两组IgA、IgG、IgM均明显降低(P<0.05)，术后第7d，对照组IgA、IgG、IgM与术后第1d相比均显著升高(P<0.05)，且IgA、IgM与术前比较无显著差异(P>0.05)；对照组术后第7d IgA、IgG、IgM均显著高于观察组(P<0.05)，见表3。

Table3Comparisonofimmunefunctionindexesinthetwogroupsbeforeandaftersurgery

组别时间 IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)观察组术前2 43±0 7512 73±2 641 85±0 73术后第1d1 81±0 65②9 53±2 87②0 98±0 75②术后第7d2 01±0 49②9 64±2 78②1 28±0 67②对照组术前2 45±0 7812 84±3 011 87±0 82术后第1d1 92±0 67②9 68±3 12②1 09±0 65②术后第7d2 35±0 46①③10 97±2 78①②③1 86±0 57①③

注：与观察组同时间相比，①P<0.05；组内与术前相比，②P<0.05；组内与术后第1d相比，③P<0.05

2.4 两组手术前后应激反应指标比较 两组术前CRP、空腹血糖、IL-6以及血浆皮质醇比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1d，两组CRP、空腹血糖、IL-6及血浆皮质醇水平均显著升高(P<0.05)，术后7d与术后第1d相比，两组CRP、空腹血糖、IL-6、血浆皮质醇明显降低(P<0.05)，但依然显著高于术前水平(P<0.05)；对照组术后第1、7d时 CRP、空腹血糖、IL-6、血浆皮质醇水平明显低于观察组(P<0.05)，见表4。

Table4Comparisonofstressindexesinthetwogroupsbeforeandaftersurgery

组别时间CRP(mg/L)空腹血糖(mmol/L)IL⁃6(ng/L)血浆皮质醇(μg/L)观察组术前18．42±2．785．68±0．9517．93±4．01182．75±54．72术后第1d106．43±17．24②8．09±1．14②301．42±37．52②503．25±101．64②术后第7d70．13±16．85②③7．40±0．94②③225．73±44．21②③256．34±55．02②③对照组术前18．35±2．765．64±0．8618．01±4．03183．04±55．13术后第1d79．65±13．09①②7．43±1．39①②251．76±42．08①②372．69±104．82①②术后第7d48．34±12．25①②③6．01±0．83①②③180．95±43．06①②③210．83±71．65①②③

注：与观察组同时间相比，①P<0.05；组内与术前相比，②P<0.05；组内与术后第1d相比，③P<0.05

2.5 两组死亡率及并发症情况比较 两组围手术期均未出现死亡病例，观察组术后1月内并发症总发生率为33.33%，显著高于对照组的7.14%(P<0.05)，见表5。

2.6 术后住院时间影响因素分析 住院时间<5d组患者术中出血量明显少于≥5d组，术后补液量、通气时间及胸管保留时间明显长于≥5d组，接受FTS策略比例明显高于≥5d组(P<0.05)；Logistic多因素分析发现，未实施FTS策略、术后补液量少、通气时间短为住院时间长的影响因素(P<0.05)，见表6、7。

表5 两组术后并发症情况比较Table 5 Comparison of complications in the two groups after surgery

表6 术后住院时间单因素分析Table 6 Univariate analysis of hospital stay after surgery

表7 术后住院时间多因素分析Table 7 Multivariate analysis of hospital stay after surgery

3 讨论

外科手术为治疗可手术食管癌常用疗法，在当前胸腔镜与腹腔镜技术不断发展的背景下，胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术已经在临床上得到广泛应用，同时效果显著。多项研究表明，微创(包括胸腔镜与腹腔镜技术)食管癌切除术具有安全性、可行性及有效性[11-13]。FTS理论主要目的为降低患者术后并发症出现机率，缓解围术期应激反应程度，缩短康复时间[14]。FTS策略中，围术期健康指导处于重要地位，通常术前需使患者了解疾病诊断结果、手术方式以及术后可能产生的并发症、FTS策略细节与实施步骤，从而帮助患者缓解术前紧张情绪，同时术后可以积极配合医护人员的工作，消除患者对疾病产生的主观症状及负性情绪，增强其对术后不良反应所具有的耐受力，降低术后并发症风险。Gouvas等[15]研究指出，FTS整合并且优化了医疗、护理以及麻醉各项围手术期治疗项目，可缓解创伤应激反应，缩短住院时间，节省医疗花费。

免疫球蛋白主要包括IgA、IgG、IgM等，IgA又被分为血清型IgA以及分泌型IgA，其中血清型IgA占机体血清所有免疫球蛋白大约10%，能够介导发挥吞噬作用[14-17]。IgG属于再次免疫应答形成的一种重要免疫球蛋白，其于血清中的含量非常高，并且分布广泛，大约占血清里面全部免疫球蛋白总数75%，对自然被动免疫反应发挥着重要作用，为初级免疫应答过程中最持久抗体。在各种免疫球蛋白中，IgM具有最大分子量，通常分布于血液，能产生较强抗全身感染功效。本组研究结果显示，对照组术后第7d IgA、IgG、IgM均显著高于观察组，与刘先本等[18]研究结论一致。说明对行胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术治疗患者采取FTS策略，不会对机体免疫能力造成重大影响，有益于患者康复。

当机体组织损伤或者被感染时，其血浆中CRP就会急剧升高，属于急性蛋白，作为急性时相反应主要灵敏指标之一，在肿癌浸润、创伤、炎症以及外科手术时，其水平会明显升高。患者面对手术的恐惧及紧张情绪，可导致空腹血糖升高，是评价应激反应程度常用指标。IL-6水平和组织损伤程度之间呈正相关，属于组织损伤早期与具有敏感性的标识，通常和继发严重并发症存在紧密联系[19]。皮质醇在控制情绪与健康、血管与血压关系、免疫细胞与机体炎症、保护缔结组织等各个方面均发挥着重要功效。若患者压力过大，皮质醇将会升高，以维持血压稳定，防止过度发炎。本研究显示，对照组术后CRP、空腹血糖、IL-6、血浆皮质醇水平明显低于观察组，提示FTS策略能够降低接受胸腹腔镜下切除颈部吻合术治疗食管癌患者应激反应程度，减少对机体的伤害，改善预后。

本研究还显示，对照组手术时间、补液量、通气与胸管保留时间、住院时间以及禁食时间均明显短于观察组，且并发症发生率显著低于观察组，与林哲莹等[20]研究结论一致。说明FTS对策可缩短手术时间，降低手术风险，减少术后并发症，促进患者术后康复进程。Logistic多因素分析显示，胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术患者术后住院时间独立危险因素包括未实施快速康复外科策略了，提示FTS策略可促进患者术后早日康复。

4 结论

本文结果表明，FTS策略能够缩短食管癌患者胸腹腔镜下切除颈部吻合术所需时间，加快术后康复速度，降低应激反应程度，同时减小对机体免疫功能造成的影响，术后并发症少，对患者良好预后非常有利，具有积极应用价值。

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