经皮椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

罗旺 王兵 陈凌强 龚志强 杨晋 李修恩

(昆明医科大学第一附属医院骨科，云南 昆明 650032)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科的多发病,常见病，多见于中老年人。随着人口逐渐趋于老龄化以及人们生活、工作方式的改变，患病率逐渐升高，其主要症状表现为腰腿痛，是引起坐骨神经痛最主要的原因之一，严重影响患者的生活质量[1]。目前主要的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，在症状严重或保守治疗无效时可行手术治疗[2]，主要包括传统的开放手术及微创手术。自从1983年Kambin和Gellman提出经皮后外侧入路椎间盘摘除术后，近几十年来，随着内镜技术及外科手术技术的不断发展，该技术取得了巨大的变革[3-4]。后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)及经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)均取得了满意的疗效，且受到广大学者的认可。然而PELD是在直视、局麻下切除病变的椎间盘，且具有更微创、出血少、不影响脊柱稳定性、恢复时间及住院时间短等优点[5-6]。近年来，PELD广泛应用于各种类型的腰椎间盘突出症患者的微创手术治疗，取得了显著的临床疗效[6-11]。2014年7月～2015年7月，我科应用PELD治疗腰椎间盘突出症患者64例，均取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为我科2014年7月～2015年7月使用PTED治疗的腰椎间盘突出症患者共64例，男34例，女30例，年龄26～80岁，平均50.2岁；病程6个月～5年，平均19.6个月；其中L3/4椎间盘突出4例，L4/5椎间盘突出42例，L5/S1椎间盘突出18例；术前均摄腰椎正侧位、动力位平片，并行腰椎CT平扫三维重建及MRI平扫，均保守治疗3个月症状无明显缓解。

1.2 纳入标准 ①有不同程度的单侧腰腿痛病史。②经严格保守治疗3个月后症状无明显改善。③临床症状及体格检查与影像学表现相符，且均为单节段椎间盘突出压迫脊神经根或硬膜囊。④ 经其他手术治疗无效或复发者。⑤无内分泌、心血管系统、神经系统、泌尿系统等慢性疾病。

1.3 排除标准 ①腰椎X线片提示有腰椎不稳、滑脱、脊柱感染、肿瘤、畸形等。②影像学显示椎间盘大块钙化。③实验室检查异常及局部皮肤条件差。④髂嵴过高、L5横突肥大且腰骶假关节形成。

1.4 手术方法 采用Joimax公司的椎间孔镜器械系统及Ellman公司的双极射频电极。手术步骤：患者俯卧于放置有U型软垫的西塞尔骨科手术床上，使腹部悬空。用C臂机正位片定位手术节段中央，侧位片定位手术节段并沿椎间隙方向做标记，标记出后正中线及两侧髂嵴弧度，手术节段沿后正中线向手术侧旁开8～14cm(根据胖瘦旁开距离不同)标记，此为穿刺部位，并向手术节段做一条穿刺路线标记线(图1)。常规消毒铺巾，连接椎间孔镜器械系统，调试设备的成像系统，完全成功后开始手术操作，用稀释后的 0.5%的利多卡因皮肤表面及软组织局部浸润麻醉，用18G穿刺针沿预先标记的穿刺路线进针，与腰部水平约呈25～35°(视术中情况调整角度)，当穿刺针尖在下位椎体上关节突时，位置满意后拔出针芯(图2)，注射少量0.5%利多卡因，插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心做一约8mm切口，使用软组织扩张管逐级扩开软组织，后逐级使用环钻磨去部分上关节突骨质结构，根据患者椎间孔大小及椎间盘突出情况来确定磨去的上关节突骨质量，尽量少地切除上关节突，扩大椎间孔，透视满意后退出环钻，导丝保持原位，放置工作套筒，C臂机透视下调整工作套筒位置，直至工作套筒在突出的椎间盘水平，位置准确后(图3)，将椎间孔镜放入工作套筒内，打开设备系统，调整水流压力，通过显示器用镜下髓核钳尽可能的抓取出变性的椎间盘髓核组织，结合双极射频电极止血、消融皱缩纤维环、后纵韧带，纤维环成型，术中可旋转调整工作套管，可对侧隐窝、出口神经根进行减压，最后探查脊神经根周围，神经根无压迫(图4)，可见神经根搏动，且术中减压完后可行直腿抬高试验，并询问患者患肢疼痛情况，若减压彻底，患者疼痛症状较术前明显减轻，且镜下可见神经根搏动，术中直腿抬高试验时可见神经根滑动；拔出工作套筒，单纯缝合一针，手术结束。

图1 体表定位Figure 1 Surface localization

图2 侧位X线透视下，穿刺针定在上关节突位置

Figure2LateralX-rayfluoroscopy,thepunctureneedleinthesuperiorarticularprocessposition

图3 正侧位X线透视下，工作套筒位置Figure 3 X-ray fluoroscopy, position of the working sleeve

图4 术后神经根减压效果Figure 4 Postoperative nerve root decompression

1.5 术后处理 术后即行体格检查，包括四肢肌力、全身感觉及直腿抬高试验，术后前1～3d以卧床休息为主，座位及直立时佩戴腰围，辅以营养神经、脱水等治疗，无需应用抗生素，术后腰围保护1～3个月，逐步肌肉锻炼，半年内避免体力劳动及剧烈活动。

1.6 疗效评估 分别于患者术前、术后第1d、术后1、3、6、12个月进行腰腿痛视觉模拟评分(VAS)评定患者的腰腿痛情况；并于患者术前和术后3、6、12个月行JOA评分及ODI功能障碍指数评分，以评定患者腰椎功能恢复情况；末次随访时行改良MacNab评分评定疗效。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0软件统计处理，术前、术后VAS、JOA及ODI评分均行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 本组64例单节段腰椎间盘突出症患者均顺利完成手术。术中出血5～50ml，平均10ml；手术时间为60～100min，平均80min，术后住院时间3～10d，平均5d，无硬膜撕裂及神经损伤并发症。1例术中出血50ml；4例术后5d出现下肢疼痛症状加重，复查腰椎MRI后，无异常发现，给予脱水、营养神经等对症治疗，2～3d后缓解；1例术后6个月症状复发，给予后路单纯开窗椎间盘摘除术，术后症状缓解，恢复良好；5例患者术后下肢麻木症状仍然存在，在术后随访6月时明显缓解。所有患者均获随访，平均随访时间18.1个月(12～24月)。1例L4/5椎间盘脱垂患者应用经皮椎间孔镜技术治疗，术后恢复良好(图5)。

2.2 手术前后各时点VAS、JOA、ODI评分比较 术前、术后1d及1、3、6、12个月时VAS、JOA、ODI评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表1)，提示术后较术前有明显改善。术后6个月VAS评分与术后3个月比较差异有统计学(P<0.05)；与术后12个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月JOA、ODI评分与术后3、12个月比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示术后6个月时疗效趋于稳定，近期疗效可靠。

2.3 术后12个月时疗效评定 术后12个月随着时间逐渐延长，患者腰椎功能逐渐恢复。术后12个月时改良MacNab评分评定，优44例，良16例，可4例，优良率93.8%。

3 讨论

腰椎间盘突出症(LDH)在老年脊椎疾病中是最常见的疾病之一，好发于L4/5、L5/S1节段，主要导致下腰部疼痛、坐骨神经痛及压迫神经根后致神经功能障碍[6,13]。目前对于腰椎间盘突出症患者的治疗主要分为两大类，即保守治疗和手术治疗。首先采取保守治疗，如使用镇痛药物、硬膜外腔类固醇非甾体抗炎药注射以及物理疗法等[14]；若保守治疗无效或患者症状缓解不明显，则需要手术治疗[2]。目前针对腰椎间盘突出症患者的手术治疗主要有传统的后路开放手术、微创手术；虽然传统的开放手术能够取得一定的疗效，但其手术创伤大，出血多，手术时间长，破坏了脊柱的稳定性，住院时间长，并发症多[2]；且术后瘢痕组织增生，神经硬膜粘连，椎间盘突出复发，给临床医生及患者带来了很多困难。近年来，随着脊柱微创外科技术及相关产业的不断发展，脊柱显微内镜技术(MED)及经皮椎间孔镜技术(PTED)受到了广大学者的关注。Arjun Sinkemani等研究显示，MED与PTED治疗腰椎间盘突出症患者均有良好的疗效，且疗效相当[5]。但是与PELD相比较，MED在治疗LDH时需要对肌肉、硬膜及神经进行牵拉，切除部分关节突，必然会造成肌肉等软组织损伤及硬膜外瘢痕形成，具有创伤大、破坏了脊柱的生理结构、出血多、并发症多等缺点[15]。然而PELD技术是在局麻、直视下减压切除突出的椎间盘，它不仅对软组织损伤小，出血少，恢复快，住院时间短，并发症少，且其疗效与开放手术相当[7]；同时患者术后疼痛较轻，正常的椎旁组织损伤小，硬膜外瘢痕形成少，对脊柱稳定性几乎无影响[16-17]。

图5 手术前后腰椎MRI对比Figure 5 Comparison of lumbar MRI before and after operation

注：A、B、C、D为术前腰椎核磁共振片，可见L4/5大块脱出椎间盘；E、F、G为术后腰椎核磁共振片，可见神经根减压充分，突出椎间盘摘除

表1 手术前后VAS、JOA、ODI评分比较Table 1 VAS, JOA and ODI scores before and after operation

注：与术前比较，①P<0.05

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(PELD)是目前公认的腰椎间盘突出症患者最微创的手术治疗方法，经过近几年脊柱内镜设备及外科技术的不断发展，该项技术取得了显著的成就，不仅对各种类型的椎间盘突出有比较满意的疗效，而且对腰椎管狭窄症及开放术后复发的患者也有一定的疗效[18]。目前主要的手术方式有YESS技术和TESSYS技术。YESS技术是通过椎间孔安全三角区穿刺进入椎间盘内，从内向外抓取变性的椎间盘组织，是一种间接减压技术，该技术主要适用于包容型和极外侧型椎间盘突出者，且取得了较好的临床疗效。Yeung教授等[19]在2002年发表的采用YESS技术治疗307例腰椎间盘突出症患者，取得了良好的疗效，但对椎间盘向椎管内突出、向上向下脱垂或游离的间盘则没有效果。TESSYS技术是后外侧椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘摘除术，是从外向内的一项技术，首先穿刺在突出的椎间盘内，去掉一部分上关节突扩大椎间孔，使椎间孔扩大成型，可使工作套管进入椎管内，对硬膜外、神经根周围及侧隐窝都能进行有效的减压，针对突出的间盘直接减压，适用于各种类型的椎间盘突出症，且对腰椎管狭窄症、开放术后症状复发者具有很好的效果，弥补了YESS技术所不能解决的突出类型，扩大了PELD的适应征。Pan, Zhimin等[14]、赵伟等[20]采用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症患者均取得较好的效果，且并发症少见。近年来，有些学者通过总结经验以及技术的进步，提出了一些新思路，周跃等[12]结合YESS和TESSYS技术，提出了靶向穿刺技术，对一些特殊类型的椎间盘突出能够做出较好的处理，并取得了良好的疗效。根据入路不同，PELD分为经椎间孔入路和椎板间入路两种，经椎板间入路特别适用于某些L5/S1椎间盘突出患者，如某些患者髂嵴过高或者L5横突肥大，致经椎间孔入路不能顺利实施，可以选择椎板间入路，所以L5/S1椎间盘突出症患者，一定做好术前评估，选择合适的手术入路，亦可取得良好的手术效果[21]。

即使目前PELD技术的适应征不断扩大，但是对于一些脊柱不稳、椎间盘钙化的患者仍然存在一些技术上的困难。而且该技术学习曲线比较长，特别是镜下操作学习曲线更长[22]，处理不同节段的椎间盘突出，学习曲线也有所不同，L5/S1比L4/5学习曲线更长，可能与L5/S1节段位置较低，有髂骨及L5横凸遮挡，入路的选择等有关系[15]。此外，由于术中不断的用C臂机进行透视，对参与手术的医生健康影响也较大[23]。

在本组病例中，绝大部分患者术后症状明显缓解，术后即可下床活动，但是我们还是提倡术后前几天以卧床休息为主，因为手术节段残存的纤维环、髓核等会随术后活动可能再次突出，压迫脊神经或硬膜囊，导致症状复发。本组1例患者术中出血50ml，可能与患者静脉丛丰富、畸形有关；有4例患者术后3d出现下肢疼痛症状加重，复查腰椎MRI后，无异常发现，给予脱水、营养神经等对症治疗，2～3d后缓解，这可能是术中工作套管、抓取间盘时、水压等对神经的刺激性应激反应；1例术后6个月症状复发，追问患者，术后3个月时患者自感症状完全缓解，自行体力劳动，术后6个月时症状复发，给予后路单纯开窗椎间盘摘除术，术后症状缓解，恢复良好；5例患者术后下肢疼痛症状明显缓解，但麻木症状仍然存在，在术后随访6个月时明显缓解，这可能与患者病程较长、椎间盘突出压迫神经时间较长，神经功能恢复需要一定的时间有关。

经过近年来手术器械的不断更新、手术技术的提高以及经验的总结，笔者认为，PELD技术治疗腰椎间盘突出症成功的关键在于：①医生严格术前评估，把握适应征，制定个体化手术方案。②术中精准的工作通道建立。③术中与患者取得良好的配合沟通。④手术医生具备扎实的解剖知识及操作技巧。

4 结论

本研究结果显示，经皮椎间孔镜技术(PELD)是目前治疗腰椎间盘突出症最微创、最有效的手术治疗方法，具有创伤小、不破坏脊柱稳定性、安全、恢复快及住院时间短等优点，疗效也得到了广大学者的肯定。我们相信，随着手术设备的不断更新和手术技术的逐步提高，PELD技术将有更好的发展前景。

[1]Wang H, Huang B, Zheng W,etal. Comparison of early and late percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation[J]. Acta Neurochir (Wien),2013,155(10):1931-1936.

[2]Yao N, Wang W, Liu Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy and interbody fusion with B-Twin expandable spinal spacer[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(6):791-796.

[3]Ying J, Huang K, Zhu M,etal. The Effect and Feasibility Study of Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy Via Superior Border of Inferior Pedicle Approach for Down-Migrated Intracanal Disc Herniations[J]. Medicine (Baltimore),2016,95(8):1-7.

[4]Wei S, Tao W, Zhu H, Li Y. Three-dimensional intraoperative imaging with O-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2016,10(4):555-560.

[5]Sinkemani A, Hong X, Gao ZX,etal. Outcomes of Microendoscopic Discectomy and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for the Treatment of Lumbar Disc Herniation: A Comparative Retrospective Study[J]. Asian Spine J,2015,9(6):833-840.

[6]Li X, Han Y, Di Z,etal. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation[J]. J Clin Neurosci,2016,33(8):19-27.

[7]Wu J, Zhang C, Zheng W,etal. Analysis of the Characteristics and Clinical Outcomes of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for Upper Lumbar Disc Herniation[J]. World Neurosurg,2016,92(8):142-147.

[8]吴建军，刘春华. TES技术治疗腰椎退变性侧隐窝狭窄的临床分析[J]. 中国矫形外科杂志,2013,21(13):1370-1372.

[9]白一冰. 改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症[J].颈腰痛杂志,2015,36(1):16-19.

[10] 金晓锋，白一冰. 椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症疗效分析. 中国疼痛医学杂志,2014,20(6):441-442.

[11] 马远征，白一冰，胡明，刘向东. 椎间孔镜治疗脱出型腰椎间盘突出症疗效分析[J]. 中国疼痛医学杂志, 2013,1(19):35-38.

[12] 李长青，周跃. 经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):193-197.

[13] Wang H, Cheng J, Xiao H,etal. Adolescent lumbar disc herniation: experience from a large minimally invasive treatment centre for lumbar degenerative disease in Chongqing, China[J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1415-1419.

[14] Pan Z, Ha Y, Yi S,etal. Efficacy of Transforaminal Endoscopic Spine System (TESSYS) Technique in Treating Lumbar Disc Herniation[J]. Medical Science Monitor,2016,22:530-539.

[15] Wu XB, Fan GX, Gu X,etal. Learning curves of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in transforaminal approach at the L4/5 and L5/S1 levels: a comparative study[J]. J Zhejiang Univ Sci B,2016,17(7):553-560.

[16] Wang H, Huang B, Li C,etal. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery[J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1987-1991.

[17] Lee DY, Lee SH. Learning Curve for Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy[J]. Neurol Med Chir,2008,48(9):383-388.

[18] 金钟，雷光虎.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国疼痛医学杂志,2013,7(19):446-448.

[19] Anthony Tung Yeung PMT. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation Surgical Technique, Outcome, and Complications in 307 Consecutive Cases[J]. SPINE, 2002,27(18):2081-2082.

[20] 赵伟, 周跃. 经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国矫形外科杂志,2013,20(13):1191-1195.

[21] 闫家智. 经皮椎间孔镜下治疗L5/S1腰椎间盘突出症的手术入路选择[J]. 医学研究杂志,2011,40(12):52-54.

[22] 董健文. 经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素[J]. 中国骨与关节杂志,2013,2(4):204-209.

[23] Ahn Y, Kim CH, Lee JH,etal. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[J]. Spine (Phila Pa 1976),2013,38(7):617-625.