不同手术方式治疗创伤性踝关节炎临床疗效对比*

马延辉 王磊 张杰 董喆

(延安大学附属医院骨科，陕西 延安 716000)

创伤性踝关节炎是目前临床上较为常见的一种踝关节炎类型，是由于踝关节活动功能发生障碍且呈持续性疼痛为主的一种临床疾病[1]。相关文献表明，目前创伤性关节炎占所有骨性关节炎的12%，而创伤性踝关节炎占所有踝关节炎的70%，是临床上不可忽视的一种疾病[2]。创伤性关节炎主要发生在踝关节或是膝关节，而踝关节发病率远远高于膝关节炎发病率。创伤性踝关节炎常见情况有3种，包括旋转型踝关节骨折、扭伤后伴持续性疼痛病史或是踝关节不稳等情况，在临床上患者多因疼痛难忍而就诊。且在创伤性踝关节炎发病终末期还会出现踝关节性结构畸形、功能丧失等情况，这些情况严重影响着人们的日常生活质量[3]。创伤性踝关节炎传统的治疗方式是踝关节融合术，此种治疗方式有明确的临床疗效，可帮助患者较快的恢复病情[4-5]。近年来，踝关节置换术在临床上有了较大的发展，为创伤性踝关节炎患者提供了新的治疗方向[6]。为比较不同治疗方式对患者的治疗效果，本文对我院2011年1月～2013年4月收治的90例创伤性踝关节炎患者进行了研究，以为患者治疗提供合适的手术方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月～2013年4月收治的90例创伤性踝关节炎患者为研究对象。纳入标准：①所有患者经过影像学检查及临床症状均确诊为创伤性踝关节炎。②无原发性精神障碍及痴呆疾病。③能自觉配合完成认知功能评估。④同意参与本项研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有原发性心、肺、肝、肾、血液系统等疾病。②除外脑外伤、中毒、癫痫后状态、脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的病变。③妊娠期或哺乳期妇女。④伴有活动性感染、皮肤条件差等。按照不同治疗方式将患者分成3组：踝关节置换组男性17例，女性13例，年龄29～76岁，平均年龄(51.24±10.45)岁，左足18例，右足12例；踝关节融合外架固定组男性16例，女性14例，年龄28～75岁，平均年龄(50.14±10.02)岁，左足19例，右足11例；踝关节融合内固定组男性18例，女性12例，年龄30～75岁，平均年龄(51.34±10.47)岁，左足17例，右足13例。创伤性关节炎病因包括胫腓骨下段骨折、踝关节内外踝骨折、Pillpon骨折，踝关节置换组患者均由同一名医师主刀完成。

1.2 手术方法

1.2.1 人工踝关节置换术 患者进入手术室后进行常规消毒铺巾，采用腰椎管内神经阻滞麻醉。选择踝关节正中切口入手，完全暴露关节后，采用骨锯紧贴导板在胫骨远端关节面进行截骨，在足背0°的位置，完成距骨周围截骨，将踝关节维持在跖屈位，然后安装距骨舵槽开槽模板，在骨钻开槽后使用距骨假体试模插入。重新安装胫骨标杆及隔板，完成假体胫骨组间固定柱的钻孔、击入。取出隔板后使充分趾屈，然后选择合适规格的距骨假体使用锤击帮安装稳定，最后完成高分子聚乙烯衬垫试模后再植入，然后确定假体的位置合适后逐层缝合切口。此种手术治疗后一般不需要引流，常规使用抗生素治疗，预防患者发生感染。

1.2.2 踝关节融合术 手术时分别采用最常用的外支架与内支架的方式达到融合。两种手术方式均选择在踝前外侧入路，第一步修整胫骨下端及距骨上端的关节面，目的是为了在截骨时减少患者两侧关节面的接触面。外支架固定是通过定位器和导针在X线引导下将距骨针以及胫骨针穿入合适的位置，同时还要调整足的摆放位置，防止胫骨干轴中心线外旋>10°。而内固定则通过钢板螺钉内固定的方式进行融合，在剥离胫前软组织后，将患足放置在功能位，通过前置动力性加压钢板进行融合。采用这两种手术治疗的患者中若是有较大骨缺损者要进行关节内植骨，目的是为了防止术后患者患支出现短缩现象。

1.3 观察指标及评价

1.3.1 生活质量评价[7]根据SF-36生活质量量表进行评价，SF-36量表一共有36个项目，共有8个维度，包括总体健康、生理功能、生理职能、躯体活力、社会功能、情感职能、精神健康。评分范围1～100分，得分越高，表示生活质量越好。

1.3.2 踝-后足评分 采用AOFAS踝-后足评分量表进行评价，满分为100分，得分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，<50分为差。观察3组患者术前、术后AOFAS踝-后足评分情况，术后生活质量改善情况以及早期临床疗效情况。

2 结果

2.1 3组患者基本情况比较 3组患者在年龄、性别、随访时间、BMI、术前活动度等方面比较无差异(P>0.05)，但踝关节置换组术后活动度较术前明显改善(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者基本情况比较Table 1 Comparison of the basic situation of the three groups of patients

2.2 3组患者治疗前后AOFAS踝-后足评分比较 术前3组患者AOFAS踝-后足评分比较无差异(P>0.05)；术后3组患者AOFAS踝-后足评分均有升高，但踝关节置换组AOFAS踝-后足评分明显高于踝关节融合外架固定组及踝关节融合内固定组(均P<0.05)，而踝关节融合外架固定组与踝关节融合内固定组AOFAS踝-后足评分比较无差异(P>0.05)，见表2。

Table2ComparisonofAOFASankle-hindfootscorebeforeandaftertreatmentinthreegroupsofpatients

组别 nAOFAS术前术后踝关节置换组3033 14±5 2775 68±9 95①②踝关节融合外架固定组3032 47±5 0169 74±7 49①③踝关节融合内固定组3031 61±4 5168 53±7 23① F0 726 36 P0 4880 003

注：与术前比较，①P<0.05；与踝关节融合外架固定组及踝关节融合内固定组比较，②P<0.05；与踝关节融合内固定组比较，③P>0.05

2.3 3组患者治疗后SF-36评分比较 术前3组患者SF-36评分比较无差异(P>0.05)，术后3组患者SF-36评分均有升高，但踝关节置换组SF-36评分明显高于踝关节融合外架固定组及踝关节融合内固定组(均P<0.05)，而踝关节融合外架固定组与踝关节融合内固定组间无差异(P>0.05)，见表3。

Table3Comparisonofqualityoflifescoresbetweenthethreegroupsaftertreatment

组别 nSF⁃36评分术前术后踝关节置换组3032 12±5 4780 12±9 86①②踝关节融合外架固定组3033 52±5 7869 57±7 86①③踝关节融合内固定组3031 59±4 7673 46±8 67① F1 0410 94 P0 3580 001

注：与术前比较，①P<0.05；与踝关节融合外架固定组及踝关节融合内固定组比较，②P<0.05；与踝关节融合内固定组比较，③P>0.05

2.4 术后并发症情况比较 踝关节置换组并发症(包括骨不连、假体松动、浅深部感染、对位对线不良等)发生率为20.00%，踝关节融合外架固定组并发症发生率为26.67%，踝关节融合内固定组并发症发生率为26.67%，3组并发症发生率比较无差异(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者术后并发症情况比较[n(×10-2)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the three groups of patients

3 讨论

踝关节是人体负重的重要关节之一，其生物力学极其复杂，属于屈伸关节，又不只是产生单纯的屈伸运动。并且踝关节在水平面上相对不稳定，易引起发生损伤。目前临床上常用的治疗方式是手术治疗，而踝关节融合术是治疗创伤性踝关节炎常用的治疗方式[8-9]。临床上治疗创伤性踝关节炎最理想的治疗方式是踝关节置换术，但是由于目前临床技术与假体的设计还不成熟，所以在临床上还未广泛使用踝关节置换术治疗创伤性踝关节炎[10]。本文主要是比较踝关节置换术、踝关节融合外架固定术与踝关节融合内固定术治疗创伤性踝关节炎患者的临床疗效，为临床治疗提供理论依据。

传统的创伤性踝关节炎治疗方式是使用踝关节融合术治疗[11]。踝关节融合术是一种能致使关节骨性强硬的手术，就是当踝关节强直时，患者无感觉疼痛并且出现明显畸形，但仍可步行或是劳动，并且这种手术治疗对外观无明显影响，适合临床上各种关节外伤、炎症、退行性变等原因导致的对应关节面不对称等情况[12-13]。踝关节融合术包括踝关节融合外架固定术以及踝关节融合内固定术。张博等[14]学者研究了踝关节置换术对创伤性踝关节炎患者的短期疗效，结果表明，治疗后患者骨均能较好的恢复，并且不会出现伤口坏死或是骨折不愈合等情况。相关学者还研究了不同的融合术对晚期踝关节炎治疗的效果，结果证明关节镜在行融合术治疗时疗效明显好于开放治疗[15]。而其他学者研究了不同的内固定方式对踝关节炎的临床治疗效果，结果表明在使用不同内固定治疗时有不同的临床疗效[16-17]。但是在本研究中，两种融合术的临床疗效相似，这可能与病例的选择与患者的年龄差异有关。

人工置换术也是目前临床上较为常用的一种治疗创伤性踝关节炎方式，而使用较多的两种人工置换术为踝关节置换术与膝关节置换术，但与膝关节置换术比较，踝关节置换术在临床上的使用较少。人工全踝关节置换术是临床上一种新的治疗踝关节炎的方案[18]。在17世纪70年代，有学者便开始收集关于踝关节置换术所要的几何学和力学设计资料，并且设计有踝关节假体，同时还在临床上加以实验，结果采用这种方式治疗的患者在2年内的疗效非常理想，但是2年后近有一半患者的假体出现不可逆性松动，临床疗效并不稳定。所以由于技术等方面的问题，此种治疗方式在近期以及中期都有较好的临床疗效，但是远期疗效并不佳。而近几年随着医疗技术的相对发展，临床上对踝关节置换术的技术掌握也相对提高。赵学良等[19]对比了人工踝关节置换术与踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎的早期疗效，结果表明，踝关节置换术比踝关节融合术的疗效更好，对患者的生活质量改善更明显，而且未增加并发症的发生率。除了观察踝关节置换术额临床疗效外，还注意了患者的术后失血量，结果表明隐性失血量占置换术后出血量的50%左右，并且隐性出血量还与年龄、性别等因素有关[20]，所以在伤口闭合完毕时应注意氨甲环酸的使用量，而适合的使用量能降低患者术后隐性失血量，提高术后患者血清中血红蛋白的水平[21-23]。同时置换术后对患者的护理措施也很重要，在置换术早期使用护理干预能较好地缓解患者的疼痛感以及帮助患者关节功能恢复[24-25]。

在本研究中，3组患者在年龄、性别、随访时间、BMI及术前活动度等方面比较无差异(P>0.05)；术前3组患者AOFAS踝-后足评分及SF-36评分比较亦无差异(P>0.05)，术后3组患者AOFAS踝-后足评分及SF-36评分均有升高，但踝关节置换组AOFAS踝-后足评分及SF-36评分明显高于踝关节融合外架固定组及踝关节融合内固定组(P<0.05)，而踝关节融合外架固定组与踝关节融合内固定组AOFAS踝-后足评分及SF-36评分比较无差异(P>0.05)，提示踝关节置换术比踝关节融合术疗效更好，能明显改善患者的生活质量，与汪军等[26]的研究结果一致，是一种较好的临床治疗方式。而创伤性踝关节炎术后都会存在一定的并发症，主要有骨不连、假体松动、浅深部感染、对位对线不良等，但3种治疗方式的并发症发生率并无差异(P>0.05)，可见3种治疗方式均有较好的疗效，均可明显改善患者的预后。汪军等[26]研究了踝关节置换术与踝关节融合术对患者的治疗效果，结果表明置换术在改善患者生活质量及AOFAS踝-后是评分上均高于踝关节融合术，提示踝关节置换术是一种较好的临床治疗方式。此外，临床上也有研究采用玻璃酸钠关节腔内注射联合物理因子或是采用关节镜技术治疗创伤性踝关节炎的研究报道[27-30]，均可供业界同行借鉴采用。

4 结论

本研究结果显示，采用人工全踝关节置换术治疗创伤性踝关节炎患者比踝关节融合术治疗的疗效更好，能更快地改善患者的生活质量，且没有增加患者术后并发症的发生率，可在临床上推广使用。

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