急性脑梗死合并冠心病患者血压变化与心脑缺血事件的相关性研究*

项颖 冯丹 刘永宏 王宝梅 姬利 蔡萍 来海欧 刘莉蓉 张东亚 赵掌权 田智斌 夏辉 殷成龙 祁占宁 王飒

(延安大学咸阳医院 1.神经内科，2.心内科，3.动态心电图室, 陕西 咸阳 712000)

脑卒中与冠心病常常同时并存[1]，二者的急性缺血性事件也常常相互伴发[2]，其原因多考虑与血压的调控不当密切相关。本研究对在我院住院的急性脑梗死合并冠心病患者进行动态心电血压监测，旨在探讨该类患者血压变化与心脑缺血事件的相关性，寻求心脑均无缺血事件的合适血压范围。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年3月～12月我院神经内科收治的急性脑梗死合并冠心病患者107例，按照有无高血压病史分为高血压组59例和非高血压组48例，进行动态心电血压同步监测，高血压组共收集有效血压值2076次，非高血压组共收集有效血压值1679次。再根据血压水平分类和定义[3]划分5个亚组：A组：～120/～80mmHg，B组：120～140/80～90mmHg，C组：140～160/90～100mmHg，D组：160～180/100～110mmHg，E组：180～/110～mmHg。缺血事件分为4类：心脏缺血事件、脑缺血事件、心脑缺血事件及心脑均无缺血事件。

1.2 相关疾病的诊断标准

1.2.1 急性脑梗死 符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[4]。

1.2.2 冠心病 符合2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)冠心病诊疗指南[5]。

1.2.3 高血压 符合世界卫生组织和国际高血压学会高血压管理指南[6]。

1.3 纳入标准 ①同时符合急性脑梗死和冠心病的诊断标准，高血压组还需符合高血压的诊断标准。②首次发病或既往卒中后未留下明显后遗症，即病前改良的Ranking量表(Modified Rankin Scale，m RS)评分≤1分。③年龄≥18岁。④发病48h内入院。⑤头颅CT/MRI表现有与临床定位一致的责任病灶。

1.4 排除标准 ①年龄<18岁。②无症状的静止性脑梗死、脑梗死伴发脑出血、瘤卒中等神经系统疾病。③严重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等心血管系统疾病。④继发性高血压。⑤糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌代谢性疾病。⑥有感染病史(肺部感染、泌尿系感染等)、消化道大出血、肝肾功能不全、血液系统等其他系统疾病者。⑦昏迷或躁动不安，不能配合血压监测。⑧首次测血压收缩压(SBP)≥220mmHg和(或)舒张压(DBP)≥120mmHg，需溶栓或降压治疗的病例。⑨血压过低需要升压治疗的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 采集患者的基本资料 入院后采集患者性别、年龄、吸烟史(平均每天吸烟≥1支并连续吸烟达1年或者更久者)、饮酒史(平均每天饮酒≥50g并连续饮用达1年或者更久者)，记录入院时SBP/DBP、空腹血糖(GLU)、体质量指数(BMI)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血同型半胱氨酸(HCY)和血尿酸(UA)等生化指标。

1.5.2 监测患者的动态心电血压 患者入院后进行动态心电血压同步监测，采用无锡中健CB-2302-A记录盒(动态心电血压记录仪)，记录时间均为上午08:00～09:00至次日上午08:00～09:00。使用方法：选择合适袖带轻缚于患者健康侧上臂，袖带下缘距肘窝2cm，松紧恰能容纳2横指为度。按照12导联10电极片贴放位置图，用导线将记录盒和胸壁进行连接，行24h连续记录，结果进行电脑回放分析。参数设定[7]：血压设定分白天06:00～22:00和夜间22:00～06:00两个时段，有效测量范围为收缩压(SBP)70～260mmHg、舒张压(DBP)40～150mmHg和脉压差20～50mmHg，白天每30 min自动测量1次，夜间每60 min自动测量1次，血压测量值有效次数需达到应测次数的85%以上。检查前嘱患者在检查过程中避免剧烈活动、情绪激动、饮酒吸烟、饮咖啡浓茶等，以减少这些因素对观察指标的影响[8]。

1.5.3 心脏缺血事件的定义 参照2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)冠心病诊疗指南[5]，制定心脏缺血症状调查表，嘱患者在动态心电血压监测期间，如实填写上述调查表，记录每次出现心脏缺血症状时的发病时间、持续时间及主要症状。回看动态心电血压记录，相应的时间点或时间段有与症状相一致的心电图心肌缺血变化[9]及血压值波动，记为心脏缺血事件。

1.5.4 脑缺血事件的定义 参照2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[4]，制定神经功能缺损症状调查表，嘱患者在动态心电血压监测期间，如实填写上述调查表，记录每次出现原有症状加重或有新发症状时的发病时间、持续时间及主要症状，并由经过统一培训的专业神经内科医师采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[10]对患者病情进行评分。回看动态心电血压记录，相应的时间点或时间段有与症状相一致的血压值波动及NIHSS评分变化[11-12](监测前后NIHSS评分增加2分以上)或影像学上有与临床定位一致的责任病灶[11-12]，记为脑缺血事件。

1.5.5 心脑缺血事件的定义 同时符合心脏缺血事件和脑缺血事件的定义。

1.5.6 心脑均无缺血事件的定义 无心脏缺血事件和脑缺血事件的发生。

1.5.7 观察指标 观察4类缺血事件分别在高血压组和非高血压组的不同血压亚组中的分布情况。

2 结果

2.1 基本情况 高血压组与非高血压组各项基本参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 高血压组与非高血压组基本情况比较Table 1 Comparison of the basic situation between hypertension group and non-hypertension group

2.2 高血压组血压变化与心脑缺血事件的相关性

2.2.1 收缩压变化与心脑缺血事件的相关性 在心脏缺血事件中，E组与A、B、C、D组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在脑缺血事件中，A、B组与C、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑缺血事件中，A、B、E组与C、D组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑均无缺血事件中，C、D组与A、B、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.2.2 舒张压变化与心脑缺血事件的相关性 在心脏缺血事件中，D、E组与A、B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在脑缺血事件中，A组与B、C、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑缺血事件中，A、D、E组与B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑均无缺血事件中，B、C组与A、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2高血压组不同收缩压亚组中心脑缺血事件分布情况(n)

Table2Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroupsinhypertensiongroup

收缩压分类心脏缺血脑缺血心脑缺血心脑均无缺血A组7311210194B组85107102118C组968228285D组1036329238E组1286810460 226 29627 8897 1924 179P<0 01<0 01<0 010 041

2.3 非高血压组血压变化与心脑缺血事件的相关性

2.3.1 收缩压变化与心脑缺血事件的相关性 在心脏缺血事件中，E组与A、B、C、D组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在脑缺血事件中，A组与B、C、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑缺血事件中，A、D、E组与B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑均无缺血事件中，B、C组与A、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表3高血压组不同舒张压亚组中心脑缺血事件分布情况(n)

Table3Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroupsinhypertensiongroup

舒张压分类心脏缺血脑缺血心脑缺血心脑均无缺血A组84118106121B组698737258C组737949240D组1076196124E组1217610169 234 1358 01711 57228 473P<0 01<0 01<0 01<0 01

表4非高血压组不同收缩压亚组中心脑缺血事件分布情况(n)

Table4Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroupsinnon-hypertensiongroup

收缩压分类心脏缺血脑缺血心脑缺血心脑均无缺血A组49779845B组646126209C组735421265D组804589126E组125389341 248 09924 57410 54815 596P<0 01<0 01<0 01<0 01

2.3.2 舒张压变化与心脑缺血事件的相关性 在心脏缺血事件中，D、E组与A、B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在脑缺血事件中，A组与B、C、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑缺血事件中，A、D、E组与B、C组相比，差异有统计学意义(P<0.01)；在心脑均无缺血事件中，B、C组与A、D、E组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5非高血压组不同舒张压亚组中心脑缺血事件分布情况(n)

Table5Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroupsinnon-hypertensiongroup

舒张压分类心脏缺血脑缺血心脑缺血心脑均无缺血A组9311310587B组354637208C组423440170D组107418985E组121609472 235 78113 62310 56415 306P<0 01<0 01<0 01<0 01

3 讨论

高血压是脑梗死最重要的独立危险因素[14-15]，脑梗死急性期血压的升高是机体应激代偿的结果[16]。如何管理血压，血压控制在何种水平，何时开始控制，目前还存在争议[17-18]。同时高血压也是冠心病最重要的独立危险因素[19]。有研究显示，冠心病合并高血压患者收缩压平均每下降2mmHg，冠心病的死亡风险就可降低7%，心脑血管事件发生及死亡的风险就能降低10%[20]。随着人口老龄化及生活方式的改变，脑梗死及冠心病的发病率逐年上升，由于二者具有共同的危险因素，故常常同时并存[1]。一般来说，在脑梗死急性期若无其他合并症常常是不降压的。但是对于急性脑梗死合并冠心病患者，过高的血压又可能诱发冠心病的发作。为了避免急性心血管事件的发生，适度降压是能获益的[21]。但还有研究发现，并非血压控制得越低越好。当血压下降到一定程度时，反而增加了心脑血管事件的风险[22]。因此，只有将血压控制在合适的范围才能使心脑血管事件发生率降至最低[23]。

本研究对纳入的107例急性脑梗死合并冠心病患者进行动态心电血压监测，将收集到的血压和心电图资料与患者病情好转并稳定出院时的血压和心电图基线资料进行比较，统计监测期间不同分类的心脑缺血事件在高血压组和非高血压组的不同收缩压及舒张亚分组中的分布情况，研究该类患者血压波动与心脑缺血事件的相关性，寻找心脑均无缺血事件发生的合适血压范围。

本研究发现在高血压组中，心脏缺血事件主要发生在收缩压E组和舒张压D、E组，分别与其余各组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。过高的血压会增加心肌耗氧量，增加心血管事件风险[24]，为了避免或减少心脏缺血事件的发生，以收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg为宜。脑缺血事件主要集中在收缩压A、B组和舒张压A组，分别与其余各组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。脑梗死急性期为保证缺血半暗带区脑组织的血流灌注，以收缩压≥140mmHg和舒张压≥80mmHg为宜，与张汉华等[25]研究发现相近。心脑缺血事件主要出现在收缩压A、B、E组和舒张压A、D、E组，分别与其余各组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；收缩压<140mmHg或≥180mmHg，舒张压<80mmHg或≥100mmHg，心脑缺血事件发生率明显增加，不利于患者病情稳定[26]。心脑均无缺血事件主要分布在收缩压C、D组和舒张压B、C组，分别与其余各组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。对于有高血压病史的急性脑梗死合并冠心病患者，收缩压和舒张压不能过低或过高，维持在140～180/80～100mmHg，可有效地减少心脑同时缺血情况的发生。本研究结果与国内外研究者[26-28]的发现基本一致。

在非高血压组中，心脏缺血事件主要发生在收缩压E组和舒张压D、E组，分别与其他各组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果与高血压组中心脏缺血事件在不同血压分组的分布情况大致相同。脑缺血事件主要集中在收缩压A组和舒张压A组，分别与其他各组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。为了避免或减少脑缺血事件的发生，不加重神经功能缺损症状，以收缩压≥120mmHg和舒张压≥80mmHg为宜，与张然[29]研究发现一致。心脑缺血事件主要出现在收缩压A、D、E组和舒张压A、D、E组，分别与其他各组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。当收缩压<120mmHg或≥160mmHg，舒张压<80mmHg或≥100mmHg时，增加了同时发生心脑缺血事件的可能，尤其是收缩压的范围，比高血压组收缩压范围降低了20mmHg。心脑均无缺血事件主要分布在收缩压B、C组和舒张压B、C组，分别与其他各组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。对于无高血压病史的急性脑梗死合并冠心病患者，保证心脑均无缺血事件发生的血压维持在120～160/80～100mmHg，引起心脑损害的机率相对较小，与国内多位学者[30-31]研究结果大致相同。

高血压组与非高血压组的急性脑梗死合并冠心病患者适合的血压范围有所差异，尤其是收缩压范围，因此临床上对于需要采取降压治疗的患者一定要详细询问病史，提供个体化降压治疗方案，参考合适血压范围，降压的过程避免过低、过快，在降压过程中需要密切监测血压的变化[32]。而对于一些低血压患者，在发生急性脑梗死后血压仍处于较低水平，不利于挽救坏死组织周围缺血半暗带区，适宜升压以保证脑血液灌注量。本研究不足之处在于样本数量有限，仅为横断面观察，缺乏纵向比较和长期随访对比，并且受血压个体差异性的影响，结论可能具有一定的局限性。

4 结论

急性脑梗死合并冠心病患者的血压变化对心脑缺血事件的发生是有影响的；高血压组与非高血压组适合的血压范围存在差异；心脑均无缺血事件发生，高血压组适合的血压范围是140～180/80～100mmHg，非高血压组适合的血压范围是120～160/80～100mmHg。该研究结果为急性脑梗死合并冠心病患者的血压合理调控提供了临床依据。

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