藏族人群颈动脉内膜中层厚度影响因素的相关研究*

严心 龚深圳 陈晓平 朱小江 李欣然 阳钰婕

(四川大学华西医院心血管内科，四川 成都 610041)

动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS)是一种慢性、进行性、多因素的全身性疾病，参与了多种疾病如冠心病,脑卒中、慢性肾功能不全、外周动脉疾病等的发生发展[1-4]。病理学改变可于AS的早期出现而没有临床症状，可仅表现为动脉内膜组织的变化[5]。颈动脉内膜中层厚度(CIMT)是早期预测AS的可靠指标[6]，它最早是由Pignoli[7]用超声来检测的颈总动脉内膜中层组织与一种具有双线征的内膜复合物之间的厚度。目前尚缺乏高原藏族人群CIMT的相关研究，藏族僧侣特殊的生活方式及生存环境对CIMT影响的也有待研究。本研究调查藏族人群的基本资料及CIMT，通过CIMT正常组与增厚组的对比，研究影响高原藏族人群CIMT的相关因素，以便为高原藏区居民的动脉粥样硬化疾病的防治提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究人群 本研究地点选自四川省甘孜藏族自治州的两个佛学院及其周围乡镇，海拔在3500～3600m左右。佛学院所居住的僧侣祖籍源于阿坝州、甘孜州、西藏等地，均为世代生活于此的藏族，生活方式和生活环境高度一致，无吸烟饮酒等习惯。非僧侣藏族居民取自佛学院周边的甘孜镇、翁达镇、尼朵乡等。2013年5月～2015年12月，采用整群随机法，对所选地区18岁以上的成年人群进行调查。第一阶段，在佛学院分别从男众区及女众区各抽取两个学习班；在抽出的学习班内每6人一组编号，随机抽签法抽取其一；以学习组作为样本来源，通知僧侣于访视点进行访视。第二阶段，以佛学院周边乡镇居民名单作为样本来源，通知居民于乡镇卫生院进行访视。研究方案经四川大学华西医院伦理委员会审查通过，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 根据WHO-MONICA方案危险因素调查问卷进行问卷设计，包括人口学参数及疾病史、生活方式、用药史。严格遵循《中国高血压防治指南2010版》相关标准，使用经过校正的Omron HEM-770A型电子血压计测量血压心率，对所有参与者测量身高、体重、腰围、臀围，并留取空腹血，高速离心后干冰运送至四川大学华西医院检验科，检测血糖、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度胆固醇(HDL-C)等生化指标；并完成颈动脉彩超检查，测量颈动脉内膜中层厚度。

1.3 观察指标及相关指标定义

1.3.1 高血压 3次非同日测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或者既往诊断高血压，或者目前正在口服降压药物。

1.3.2 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或正在降糖治疗，或既往糖尿病病史。

1.3.3 体重指数(BMI) BMI=体重(kg)/身高(m2)。根据中国肥胖问题工作组对中国成人超重和肥胖的划分标准，将研究对象分为超重(BMI≥24Kg/m2)和正常体重(BMI<24Kg/m2。

1.3.4 喝茶加盐 参与者饮用清茶或者其他茶时经常加入食盐，则定义为喝茶加盐。

1.3.5 佛事活动时间 指僧侣日常修行活动，除了睡眠和吃饭外，所有安静状态下进行的活动，主要包括听习佛教课程、诵经、打坐、冥想等。记录上述活动的总时间。

1.3.6 食用蔬菜 每周至少食用绿色蔬菜3次定义为经常食用蔬菜。

1.3.7 CIMT <0.9mm为正常，≥0.9mm为增厚。

2 结果

2.1 总体藏族人群的基本情况及CIMT增厚组与正常组一般资料比较 CIMT增厚组与正常组之间，年龄、SBP、DBP、腰围、臀围、FBG、TC、TG、LDL-C、高血压患病率等指标差异有统计学意义(P<0.05)。在生活方式上，两组人群在喝茶加盐、经常摄入蔬菜这两项指标上差异无统计学意义(P>0.05)，而在食肉率方面差异有统计学意义(P<0.05)，但CIMT正常组中，僧侣的比例及佛事活动时间均大于CIMT增厚组，见表1。

2.2 年龄、血压、血脂、空腹血糖、腰围/臀围比对藏族CIMT水平的影响 将年龄、血压、腰围/臀围比(WHR)进一步分段比较，随着年龄段、血压水平、WHR升高，CIMT逐渐增高，且组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。进一步将血糖、TC、TG分为正常组和升高组，比较CIMT，两组间差异亦有统计学意义(P<0.05)，且血糖血脂升高者CIMT高于正常者，见表3。

2.3 藏族僧侣和非僧侣比较 总人群中的基本资料分析显示，CIMT增厚组藏族僧侣所占比例明显低于CIMT正常组(P<0.05)。为进一步比较藏族僧侣和非僧侣之间CIMT的关系及影响因素，将总体人群分为藏族僧侣组和藏族非僧侣组进一步比较，藏族僧侣组CIMT、DBP、BMI、腰围、FBG、食肉率均低于藏族非僧侣组，且差异有统计学意义(P<0.05)。而藏族僧侣组的佛事活动时间明显高于藏族非僧侣组；两组间SBP、高血压比例、喝茶加盐率、经常摄入蔬菜率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 藏族人群CIMT增厚组及CIMT正常组基线资料比较Table 1 Basic data of general Tibetan and comparison between normal CIMT subgroup and increased CIMT subgroup

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；BMI：体重指数；FBG:空腹血糖；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

Table2ComparisonofCIMTbetweendifferentlevelsofageperiods,bloodpressureandWHRinTibetan

项目CIMTP年龄段(岁) <400 61±0 14 40～600 73±0 13<0 05 >600 87±0 19<0 05SBP(mmHg) <1400 65±0 17 140～1600 88±0 11<0 05 >1600 93±0 21<0 05WHR(×10⁃2) <0 850 61±0 17 0 85～0 900 79±0 22<0 05 >0 900 87±0 16<0 05

表3血糖、血脂代谢对藏族人群CIMT的影响

Table3Influenceofbloodglucose,TCandTGonCIMTinTibetan

项目CIMT(mm)PFBG 正常0 70±0 16 异常0 89±0 13<0 001TC 正常0 77±0 14 异常0 93±0 20<0 001TG 正常0 66±0 18 异常0 69±0 150 174

Table4ComparisonbetweenTibetanBuddhistsandordinaryresidents

项目藏族僧侣(n=571)藏族非僧侣(n=232)P年龄(岁)43 91±15 9541 87±13 200 153男性(×10⁃2)42 646 60 092SBP(mmHg)125 66±24 64127 03±17 870 382DBP(mmHg)74 32±13 5476 56±12 370 029BMI(kg/m2)25 44±4 4024 28±4 00<0 001腰围(cm)82 02±11 1390 87±12 05<0 001臀围(cm)95 31±9 1795 62±11 850 720空腹血糖(mmol/L)5 23±1 085 98±2 04<0 001TC(mmol/L)4 32±1 054 47±0 870 081TG(mmol/L)1 11±0 611 19±0 540 126HDL⁃c(mmol/L)1 35±0 341 27±0 300 017LDL⁃c(mmol/L)2 58±0 842 67±0 780 196心率(次/min)82 81±14 1574 56±11 97<0 001CIMT(mm)0 60±0 170 70±0 21<0 001食肉率(×10⁃2)35 794 0<0 001高血压率(×10⁃2)24 223 30 831喝茶加盐率(×10⁃2)18 819 10 071佛事活动时间10 00(8 00～11 00)6 00(4 00～8 00)<0 001经常摄入蔬菜率(×10-2)90 889 70 118

2.4 藏族人群CIMT相关性分析及危险因素Logistic回归分析 将整体藏族人群的CIMT分别与年龄、血压、血糖、血脂、BMI、WHR、心率进行相关分析，年龄、SBP、DBP、FBG、TG、TC、LDL-C与CIMT相关。进一步将上述相关危险因素进行二元Logistic回归分析，以CIMT是否增厚为因变量，年龄、BMI(是否>24kg/m2分层)、WHR(以间距0.05分4层：<0.8，0.8～0.85，0.85～0.9，≥0.9)、SBP、DBP、糖代谢是否正常、是否僧侣、佛事活动时间、心率分层、喝茶是否加盐、食肉频率、摄入蔬菜频率、TC、TG、HDL-C、LDL-C作为自变量建立Logistic回归方程，使用逐步添加法筛选CIMT增厚的危险因素。最终将年龄、SBP、WHR、糖代谢异常、食肉、HDL-C、TC、是否僧侣、佛事活动时间进入方程，其中年龄、SBP、WHR、FBG、食肉、TC升高是CIMT值增加的危险因素；而僧侣、佛事活动时间长、HDL-C水平高则是CIMT的保护因素，见表5。

表5藏族人群CIMT增厚相关危险因素的Logistic回归分析

Table5LogisticregressionanalysisofrelatedriskfactorsforincreasedCIMTinTibetan

因素OR(95%CI)P年龄分层(每10岁)1 422(1 038～2 004)0 031SBP(每10mmHg)1 862(1 120～2 302)<0 001DBP(每10mmHg)1 319(0 771～1 968)0 037心率(每10次/min)1 052(0 928～1 065)0 283BMI0 884(0 695～1 010)0 087WHR1 321(1 257～1 852)0 015糖代谢异常1 891(1 464～5 501)<0 001TC>5 18mmol/L2 127(1 481～4 157)0 023TG>1 7mmol/L1 775(0 584～2 368)0 066HDL⁃C>1 14mmol/L0 762(0 524～0 918)<0 001LDL⁃C>3 37mmol/L1 128(0 565～1 487)0 087僧侣0 224(0 116～0 875)0 022佛事活动时间长0 318(0 065～0 816)0 013食肉1 103(1 008～3 584)0 034

3 讨论

3.1 藏族人群CIMT的影响因素 血管本身的结构及生理会随着年龄的增长而发生相应的改变[8]，年龄对AS的形成发展具有独立作用。此外，高血压、高血脂、吸烟等危险因素可以与年龄相互作用，使得各种危险因素的致病作用变得更加复杂化。有研究报道，CIMT的厚度与年龄存在线性相关，研究者认为年龄是CIMT的独立危险因素[9]。本研究结果显示，CIMT增厚组与正常组存在年龄差异(P<0.05)。进一步将年龄进行分段，发现CIMT值随着年龄的增加而增高。而Logistic回归显示，年龄是CIMT增厚的独立危险因素。

肥胖作为一个危险因素越来越多地参与到多种疾病的发生发展中。研究表明，无论在成人还是儿童，肥胖均与高血压、血脂异常、糖代谢异常及慢性炎症反应有关[10-12]。腹型肥胖及所并发的代谢综合征均会增加CIMT，其中收缩压可能起到主要作用[13]。虽然本研究中代表肥胖的指标BMI并未显示出与CIMT相关，但是我们发现，WHR升高是CIMT增厚的危险因素。WHR是人体脂肪分布的指标，过多脂肪积聚于腰间与慢性疾病(如心血管病、糖尿病等)有关。体脂肪之分布可分为两型：上身肥胖型与下身肥胖型，上身肥胖型是心血管疾病、高血压、糖尿病等慢性病的危险因素。本研究结果提示,对于藏族人群，单用BMI这一指标可能不能很好地衡量肥胖，结合WHR也许更有效。

本研究提示血压、TC、LDL-C、空腹血糖升高是藏族人群CIMT增加的危险因素，而HDL-C是其保护因素。这些都与既往的研究一致。高血压对CIMT的影响主要是通过改变血流对血管壁的切应力来实现的。CIMT厚度与切应力呈负相关，而与血管壁张力呈正相关，切应力可能是对CIMT有独立作用的唯一的血流动力学因素，血管壁张力大小亦是通过切应力改变所介导的[14]。LDL，尤其是ox-LDL是胆固醇中最主要的致动脉粥样硬化性成分[15]，然而HDL是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白[16]。LDL被氧化后密度增高，其电负性增加，脂质过氧化物明显增加，成为导致早期内皮细胞损害的关键性物质，而且还能促进单核细胞与内皮细胞之间的黏附及二者向内膜下迁移，然后分化成巨噬细胞，从而吞噬氧化型低密度脂蛋白生成泡沫细胞，动脉壁的粥样硬化斑块就逐渐形成。而HDL不仅具有促进纤维蛋白溶解作用，还能加强前列环素的作用从而起着抗血栓形成的作用，进而起到抗动脉粥样硬化的作用。糖尿病患者发生AS的主要环节是LDL发生糖化和糖氧化[17]，糖氧化型LDL蓄积速度加快，有研究发现，在糖尿病患者体内抗氧化物质减少或活性下降，二者均可促进AS的发生及发展[18]。

3.2 佛事活动可能是藏族人群CIMT的影响因素 藏族是一个全民信仰佛教的民族。佛事活动成为藏族人群特有的一种行为习惯，尤其在藏族僧侣中，佛事活动是其每日主要的行为活动。目前已发表的研究主要集中在佛事活动与血压之间的联系。一项泰国的调查发现，每周规律参加寺庙Holy Day活动的佛教信徒其血压更低[19]。其他的研究也提示，规律或积极参加宗教仪式/活动/服务者，高血压患病率更低[20-23]，机制可能是通过改善精神状态降低交感活性而对血压有益。佛事活动中的冥想/禅修等可以减轻精神压力，使精神平静、放松，可能对能量代谢、胰岛素抵抗和炎症反应都有改善，并能降低交感神经活性，改善神经内分泌调节，从而减少高血压的发生[24-29]。颈动脉是高血压损害的靶器官之一，因此也能受益于佛事活动。此外，藏族在基因方面与汉族人群有不同之处，其生长环境也与普通汉族有着较大区别，而藏族僧侣以佛事活动为代表的生活方式更为特殊。故藏族僧侣CIMT值较非僧侣普通藏族人群低。可能的原因还包括两组人群间生活方式存在差异，如僧侣食肉率明显低于非僧侣，僧侣佛事活动时间明显长于非僧侣等。

4 结论

本研究结果显示，年龄、收缩压、WHR、空腹血糖、食肉、总胆固醇升高是藏族人群CIMT增厚的危险因素，而僧侣、佛事活动时间、HDL-C是藏族人群CIMT的保护因素，提示在该人群中首先应该重视高血压、糖尿病及血脂异常的防治。另外，藏族僧侣CIMT值较非僧侣人群低，僧侣是CIMT的独立保护因素，原因在于佛事活动作为藏族僧侣特殊的生活方式可能对预防心血管疾病有益。

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