综合干预对手深度烧伤功能康复的影响*

黄建琼 陈俊杰 王艳琼 吴直惠 陈晓娟

(四川大学华西医院美容整形烧伤外科， 四川 成都 610041)

手部具有多关节、多肌腱、多内在小肌群、背侧皮肤薄而松弛的特点，能完成多种灵巧细致的动作[1]，是人类赖以谋生的重要器官，因其暴露，在烧伤时最易受累，发生率高达45%～50%[2]，而且容易造成深度烧伤。手烧伤通常也不会危及生命，却可能导致严重畸形和残疾，给生活质量带来毁灭性影响[3]。随着医疗水平的提高，烧伤的救治不仅是保存生命，而且还要提高患者生活质量，促使其功能康复，达到生活自理。防治瘢痕增生，避免或减轻手的畸形一直是深度烧伤治疗和康复努力的方向。一直以来，深度烧伤的治疗更加关注创面的修复，对愈合后瘢痕增生、关节畸形的后续防治缺乏持续性和规范性，患者对康复训练缺乏正确的指导和方法，对康复训练的依从性差，导致瘢痕增生，关节畸形，严重影响患者的生存质量。近年来我科对手的深度烧伤患者采取综合干预康复措施，对促进手的功能恢复和外观的改善取得较好效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2015年12月收治的142例(211只手)手深度烧伤住院患者为干预组，2011年1月～2012年12月的140例(206只手)为对照组。入选标准：①火焰、热液、炽热金属等所致的热力伤。②年龄：12～70岁,具备基本的阅读和理解能力。③烧伤部位有单手或双手烧伤，烧伤深度为深Ⅱ0～Ⅲ0，可有合并其他部位烧伤。④烧伤面积3%以上。排除标准：①年龄<12岁(依从性较差)。②合并有多器官功能障碍或精神障碍。③极重度烧伤，全身情况差，不能耐受早期削痂或切痂手术的患者。④伴有手的严重毁损伤，如肌腱、神经、肌肉的严重损伤等。两组患者的性别、年龄、文化程度、职业、费用支付方式、烧伤面积、烧伤原因差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料对比Table 1 The general situations were compared between the two groups

1.2 干预方法 入院后按烧伤治疗常规予以清创、补液、抗感染、早期手部削痂或切痂植皮等治疗，治疗期间两组患者采取不同的手功能康复方法。研究前，向研究对象解释本研究的目的及意义，研究对象签署知情同意书后进行分组，分别采取不同的干预措施。对照组：采取常规康复措施。包括：①保持创面干燥，抬高患肢。②观察创面颜色以及指端血运情况。③创面愈合后进行手的活动训练，定期门诊随访。④健康宣教，包括用药指导和饮食指导等。干预组：采取综合康复干预措施，根据病程的不同阶段，结合医护一体快速康复理念，在常规康复措施的基础上制定系统的康复计划，包括：①建立医护患共同参与的综合康复管理模式，包括主管医生、护士、康复技师、营养师、患者及家属。②制定个体化、可操作性的手功能康复计划，包括早期介入时间、康复训练方法、时间、频次以及营养膳食等，确保康复措施住院期间和出院后的全程管理。③按计划落实康复措施：a.清创后无论采取包扎或暴露治疗，均将患肢置于与可能发生挛缩相反的平面和方向上[4]。b.功能训练：锻炼时间和强度因人而异，在早期清创后第2d即可训练，以不增加创面损伤为原则；削痂切痂植皮术后7～14d即开始手的轻微活动，在不影响皮片成活的前提下，指导进行手的捏、抓、握轻微运动，逐渐协助患者自行拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，从单关节活动逐渐过渡到多关节活动，运动量逐渐加大，运动时间逐渐延长，每天2次，每次30～45min。c.创面愈合后2～3周，局部使用硅酮霜或硅酮喷雾剂，每日涂擦/喷雾2次；3～4周后加用硅胶贴膜紧贴瘢痕处，每天使用不少于20h。d.个体化压力治疗，量身定制露指尖的弹力手套，大小和压力适宜，在创面愈合后2周即可使用，持续使用8～12个月，每天持续使用时间不少于22h。压力治疗期间，同时进行手关节活动训练，可使用握力器、橡皮球等锻炼手的辅助设备，晚上加用手模夹板或手的专用支具进行固定。e.观察及注意事项：功能康复治疗期间出现创面水泡、防疤药过敏引起的红色皮疹以及创面皲裂等，可暂停用药，同时降低训练强度，加强局部的清洁，创口处涂适量红霉素眼膏。④康复宣教：在常规宣教内容的基础上，重点进行手深度烧伤康复训练方法的指导，强调“早期、规范和持续”，明确功能训练的长期性和必要性，教会家庭延续康复的具体方法，明确遵医行为对提高功能康复效果的重要性，可采取面对面宣教、手册宣教、微信平台宣教等多种形式。⑤电话和门诊随访。a.全程督导功能康复计划的实施，对患者手功能的改善和进步给予及时肯定，提高其依从性和自信心。b.及时发现家庭康复训练中存在的难题，随访护士及时予以指导。c.通过随访，进行手部关节功能恢复情况的评定，对康复计划作进一步的修订和完善。

1.3 评定指标

1.3.1 瘢痕外观评估 采用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)进行评估，该量表包括色泽(melanin,M)、厚度(height,H)、血管分布(vascularity,V)和柔软度(pliability,P)4个指标，总分为15分，评分≤5分为轻度，6～10分为中度，11～15分为重度，评分越高，说明瘢痕严重程度越高[5]。临床实践发现，手烧伤后患者3个月左右瘢痕逐渐稳定，6个月左右瘢痕基本停止生长，故本文中瘢痕的评定以干预后的第3、6个月为时间节点。

1.3.2 功能评估 采用上肢功能评价表(DASH)评价患者上肢从事日常活动的能力和上肢的症状。该量表是由 Hudak 等[6]设计，目前已被翻译成多种语言，其有效性也被众多学者证实。本研究采用的是陈振兵等[7]翻译的DASH的德文版[8]量表，该表包括A和B两个部分，A部分主要包括日常活动如写字、穿衣、铺床、开门、乘坐交通工具等23个项目；B部分主要评价其上肢的症状，包括休息时手臂疼痛、活动时手臂疼痛、僵硬、影响睡眠等7个项目，分别在患者出院当天及1、3和6个月时将A部分与B部分得分相加，总分越低，功能恢复越好，总分越高功能恢复越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手部瘢痕外观情况 两组患者干预后3、6个月时的手部瘢痕(外观)情况(包括色泽、厚度、血管分布和柔软度)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2，提示干预组优于对照组。

表2两组患者干预后3、6个月手部瘢痕情况比较(n)

Table2Theappearancesofhandscarswerecomparedbetweenthetwogroupsafterthreeandsixmonths

组别n3个月6个月轻中重轻中重干预组142161260357829对照组140281120168440P<0．05<0．05

2.2 两组患者上肢功能恢复情况 两组患者在出院当天、1及3、6个月时的DASH评价结果，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3，提示干预组优于对照组。

Table3Therehabilitationofthehandfunctionwascomparedatdischarge,after1,3and6months

组别出院当天出院后1个月出院后3个月出院后6个月干预组33±589±542±530±5对照组51±5108±569±541±5t-15 013-15 879-13 251-10 601P<0 05<0 05<0 05<0 05

2.3 干预组患者功能和外观效果 干预组患者出院后1、6个月随访，功能和外观康复效果明显，典型案例效果对比见图1～3。

图1 住院当天Figure 1 The day admitted in hospital

图2 出院后1个月Figure 2 One month after discharge

图3 出院后6个月Figure 3 6 month after discharge

3 讨论

3.1 医护患共同参与在手深度烧伤功能康复中的作用 在我国大多数烧伤治疗单位未能形成由临床医生、康复师、护理人员、心理咨询师共同组成的治疗团队，而仍由临床医生主导患者的一切治疗，从而出现烧伤患者对康复治疗接受程度低、依从性差等问题，使得康复工作的开展遇到诸多困难[9]。有研究指出，将护患共同参与模式应用于手部烧伤后行瘢痕整形术后患者的功能锻炼中，对于促进患者手部功能的恢复具有积极意义[10]。我科从2013年以来，组建了有主管医生、责任护士、康复技师以及临床营养师为一体的多学科康复治疗团队，同时加入了患者和家属的参与，保证康复计划在患者出院后的延续进行，共同努力促进患者的手功能康复。本文结果显示，采用多学科合作和患者及家属共同参与的模式开展手部烧伤康复取得了明显的临床效果。

3.2 早期康复介入促进手功能康复 由于手的解剖结构复杂，深度烧伤后畸形发生率达50%～70%[11]，严重影响患者的生活和工作，而深度烧伤早期未能进行有效的康复功能锻炼被认为是造成手部烧伤瘢痕挛缩畸形最重要的原因之一[12-13]。有研究显示，早期康复训练有助于降低手部烧伤患者的致残率，提高其生活质量，促进患者心理、生理、功能达到最大程度的恢复，在手烧伤的治疗康复中起到关键作用[14]。因此，在手深度烧伤后应早期介入康复训练，采取正确的体位和手关节活动及训练，对手功能的恢复非常重要。本文干预组142例患者，入院后即建立医护患共同参与的系统康复干预小组，在治疗的不同阶段实施康复干预，早期主要采取被动运动，由康复技师和主管护师实施；植皮成活后采取被动结合主动运动的形式，在主动运动期间，康复技师和责任护士定时进行督导，随时予以指导和纠正，防止因照顾和迁就患者的疼痛而降低康复训练的依从性；出院后定期随访和督导，以保证家庭康复计划的正确实施。

3.3 综合干预措施能改善手深度烧伤瘢痕增生 Lewis等[15]研究显示，中国人烧伤后增生性瘢痕的发生率高达91.4%。Li-Tsang等[16]的研究显示，中国人烧伤创面的愈合时间若超过2周，增生性瘢痕的发生率高达74.67%。因此，对深度烧伤患者应积极采取干预措施，防治瘢痕的增生。有学者对3种方法的治疗效果进行对比，即压力法、外用瘢痕贴法以及压力治疗和瘢痕贴联合应用，结果显示，采用联合治疗方法(瘢痕贴加压力套)后，患者的瘢痕最薄，外用瘢痕贴组其次，压力组最厚，说明压力法和外用瘢痕贴联合应用对治疗增生性疤痕的疗效最强[17]。但是患者因疼痛不适、康复时间长等因素，无他人协助或干预方法不当，患者往往对康复治疗缺乏耐心和信心，采取“舒适”体位、防瘢治疗间断进行等，部分患者仍可导致瘢痕挛缩致功能障碍，因此采取综合康复干预是防治手深度烧伤瘢痕形成、降低致残率的重要手段[18]。本资料结果也显示，干预组采取综合管理措施，制定详细的手功能康复计划，医护患共同参与，加强随访追踪管理，干预组手部瘢痕外观改善优于对照组，出院当天及1、3、6个月时，干预组上肢功能恢复优于对照组。

3.4 持续性综合康复计划帮助患者手功能恢复 烧伤治疗的目的不仅在于促进创面愈合，挽救生命，而且要尽可能预防和减轻烧伤后肢体畸形、恢复功能、改善外观等。综合康复治疗应贯穿于整个烧伤治疗的全过程[19]，手深度烧伤功能康复的过程漫长持久，让患者和家属对功能康复充满信心、提高患者对康复训练的依从性是让患者功能康复的关键。本资料结果显示，干预组手功能和外观的恢复明显优于对照组，与医护患共同参与综合康复管理、定期督导康复计划的持续进行、随时检查康复训练的方法是否正确等因素有关。

4 结论

手是人体的重要器官之一，因其显露在外，容易烧伤。伤后对治疗要求极高，既要最大限度地恢复手功能，同时又要获得满意的外观，以减轻病人的身体及心理障碍[20]。而临床上防治手深度烧伤瘢痕增生、恢复功能的方法很多，但采用综合康复干预方法对深度烧伤手功能的康复和外观改善效果最好，值得临床推广和应用。

[1]胡玲，刘慧芳，陈新，等. 手部烧伤瘢痕挛缩畸形整复术后患者的康复护理[J]. 护理学杂志，2010，25(6)：67-69.

[2]Kamolz LP, Kitzinger HB, Karle B,etal. The treatment of hand burns. Burns, 2009, 35(3): 327-337.

[3][Schoneveld K，Wittink H，Takken T，etal. Clinimetric evaluation of measurement tools used in hand therapy to assess activityand participation[J]. J Hand Ther，2009，22(3)：221-236.

[4]陶泉.手部损伤康复[M].上海：上海交通大学出版社，2006：205-206.

[5]许金英．压力疗法治疗烧伤后瘢痕增生的护理[J]．海南医学，2008，19(9)：71.

[6]Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand)[corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG)[J]. Am J Ind M ed,1966,29(6):602.

[7]陈振兵，洪光祥，王发斌．上肢功能评定[J]．中国修复重建外科杂志，2004，18(6)：520-521.

[8]Germann G, Wind G, Harth A. The DASH (disabilities of the arm-shoulder-hand) Questionnaire a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome[J].Handchir Mikrochir Plast Chir, 1999,31(3):149.

[9]陈建,吴军.对烧伤康复相关问题的几点思考[J].中华烧伤杂志,2011,27(6):479-480.

[10] 王亚娜，边冬梅，柏静，等. 护患共同参与模式在手部烧伤患者瘢痕整形术后功能锻炼中的应用[J]. 解放军护理杂志，2016,33(13)：53-55.

[11] 韩军涛,陈璧,朱雄翔,等.上肢深度烧伤的美容整复治疗方法初探[J].中国美容医学,2006,l5(1):29-30.

[12] 易南,王冰水,朱雄翔,等.系列矫形支具在烧伤后手功能恢复的应用[J].中华烧伤杂志,2008,24(3):1193-194.

[13] 胡祎,刘忆菁,高微红,等.早期防治手烧伤后瘢痕挛缩的研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(29):3589-3590.

[14] 罗念容,王丽,高华. 早期系统康复在手烧伤患者中的应用效果研究[J]. 中国疗养医学,2016,25(10):1033-1035.

[15] Lewis W H,Sun K K.Hypertrophic scars: A genetic hypothesis[J]. Burns, 1990, 16(3): 176-178.

[16] Li-Tsang C W,Lan J C,Chan C C.Prevalence of hypertrophic scar formatioa and its characteristics anong the Chinese population[J].Burns,2005,31(5):610-616.

[17] 张灵，王丽妮. 3种方法在治疗烧伤后增生性疤痕的疗效比较[J].现代临床护理，2009,8(2)：42-43.

[18] 张菲，许乐，李琳.手部烧伤病人综合健康状况及护理干预研究进展[J]. 护理研究,2013,27(7):2062-2064.

[19] 陈晁，刘四文，石芝喜. 综合康复对深度烧伤后膝关节僵硬及腘窝挛缩患者日常生活活动能力及膝关节功能的影响[J].中国康复理论与实践, 2012，18(11)：1082-1084.

[20] 雷磊，张新合，杨新蕾，等．手部深Ⅱ度烧伤的治疗体会[J].中国美容医学，2010，19(5):17.