西部农村急性心肌梗死患者住院时长及其影响因素分析*

路甲鹏 吴超群 蒋立新 刘佳敏 李希

(中国医学科学院·北京协和医学院·国家心血管病中心·阜外医院·国家心血管病临床研究中心·心血管疾病国家重点实验室·中国牛津国际医学研究中心，北京100037)

随着我国社会经济的发展和人口老龄化问题的加剧，心血管病负担日益加重。世界银行预测，到2030年我国急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者数量将达到2300万[1]。《中国心血管病报告2015》指出，仅2014年我国AMI住院费用高达133.75亿元，2004年以来年均增长速度高达32%[2]。我国医疗资源有限，特别是西部地区，公立医院床位占有率已经达到93.1%，几乎达到饱和状态，难以应对快速增加的心血管病负担[3]。而平均住院时长的增加可能导致医院获得性感染、深静脉血栓、肺栓塞、再发心梗或心绞痛、新发心力衰竭等并发症的发生，不仅不能让患者获益，还造成了医疗资源的浪费[4-5]。既往研究显示，我国AMI患者平均住院时长高于其他国家[6-8]。因此，深入了解我国AMI患者平均住院时长及其影响因素，对改善患者预后具有重要意义。本研究拟通过分析China PEACE回顾性注册登记研究中2001、2006和2011年的随机抽样病例数据，描述我国西部农村地区AMI患者平均住院时长的情况和变化趋势，同时探索与住院时长相关的医院水平因素，为我国西部农村地区合理利用医疗资源，有针对性地改善AMI医疗服务质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究数据来自China PEACE回顾性AMI注册登记研究[9]，是一项覆盖全国31个省份的冠心病医疗结果评价研究。研究对象是2001、2006和2011年接受住院治疗且出院诊断为AMI的西部9省30家医院(三甲医院1家，二甲医院29家)病例。首先利用病历检索方法获得上述医院中3个特定年份出院诊断为AMI的病例。检索依据国际疾病分类临床编码(ICD-9编码410. xx或ICD-10编码I21. xx)，若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。然后按照事先设定比例随机抽取病例。对抽取病例采用统一的数据定义，由专人进行集中病历信息提取[10]。在提取信息过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保准确率>98%。本研究的协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

1.2 数据收集及研究变量定义 收集的数据包括患者特征、诊疗经过、结局等信息全部来自病历记录[2]。住院时长为病历首页记录的出院日期与入院日期的差值。若任一日期缺失或异常，则从病历记录的其余部分提取。为减少特殊病例对平均住院时长分析结果的影响，数据分析时排除了院内死亡、因病情恶化放弃治疗、外院转入或转院、住院期间行冠脉搭桥手术(CABG)等病例。在进一步分析中，排除可能会增加额外住院时长的住院期间发生主要并发症(包括再发心梗或心绞痛、心源性休克、心脏骤停、新发心力衰竭、房颤、室速或室颤、脑卒中、出血、急性肾衰、感染等)的病例及住院时长离群值[指低于1%分位数(住院时长为0或1d)或高于99%分位数(超过42d)]。

1.3 统计学分析 纳入研究的医院按照患者住院时长中位数进行排序，分为高中低3类。考虑到医院内患者的聚集性，在对3类医院间患者特征差异进行检验时，分类变量采用针对整群数据的2检验，数值变量采用针对整群数据的方差分析；采用广义线性混合效应模型计算调整患者水平因素后的住院时长，采用Mann-Kendall法检验住院时长在3个研究年份的变化趋势。采用多因素广义线性模型检验医院特征对住院时长的影响。所有统计推断均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均使用SAS 9.3软件。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials. gov的注册，编号为NCT01624883。

2 结果

本研究中随机抽取的病例总数为1127例，均排除了院内死亡的87例、因病情恶化放弃治疗的41例和外院转入或转院的185例病人，最终纳入分析的病例数为814例，分布在我国西部农村地区的9省份30家医院，2001、2006和2011年分别为118、232和464例。2001、2006和2011年的平均住院时长分别为11(7～18)、10(6～15)和12(8～15)d。

2.1 医院间AMI患者特征 将纳入研究的医院按照患者住院时长中位数划分为高中低3类。社会经济学年龄、性别、户籍变量在3类医院间无统计学差异(P>0.05)，而入院时间和肾小球滤过率均存在统计学差异(P<0.05)。其中高住院时长组(52.9%)中入院时间≤6 h的患者数量显著多于中住院时长组(36.1%)和低住院时长组(38.8%)，(P=0.01)。低住院时长组肾小球滤过率>90 ml/(min·1.73m2)的患者数量(16.7%)要少于高住院时长组(27.0%)和中住院时长组(30.4%，P=0.01)。其余患者水平变量在3类医院间无统计学差异(P>0.05)，见表 1。

表 1 3类医院AMI患者一般特征Table 1 Characteristics of patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05。 IQR：四分位间距；PCI：支架介入治疗；CABG：冠状动脉搭桥手术；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；COPD：慢性阻塞性肺疾病；eGFR：肾小球滤过率

2.2 住院期间诊断检查及治疗情况 低住院时长组(26.7%)的心电图检查比例显著低于高住院时长组(47.5%)和中住院时长组(52.0%，P=0.03)。入院24 h内，中住院时长组患者阿司匹林和氯吡格雷的用药率(91.6%和48.0%)均显著高于高住院时长组(80.7%和32.2%)和低住院时长组(81.2%和22.4%，P<0.01)。此外，住院期间中住院时长组ACEI/ARB类药物的用药率(72.7%)也显著高于高住院时长组(63.7%)和低住院时长组(50.0%，P=0.03)。其他检查或治疗在3类医院间无统计学差异(P>0.05)，见表 2。住院事件发生情况比较发现，低住院时长组新发心衰发生率(1.9%)显著低于高住院时长组(5.9%)和中住院时长组(6.3%，P=0.02)。其他院内事件无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表 2 3类医院AMI患者住院期间诊断检查及治疗情况[n(×10-2)]Table 2 In-hospital diagnostic tests, treatments, and procedures received by patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05。CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。

表3 3类医院AMI患者住院事件发生情况[ n(×10-2)]Table 3 In-hospital outcomes of patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05

2.3 3个年份的平均住院时长及时间趋势 2001、2006及2011年AMI患者平均住院时长分别为(14.6±16.6)、(11.6±8.7)及(12.2±7.4)d，各年份间无显著的变化趋势(P=0.50)。在无并发症病例中，2001、2006及2011年的病例数分别为69、160及282例，平均住院时长分别为(11.1±8.3)、(10.9±6.9)及(11.6±5.7)d，各年份间亦无显著的变化趋势(P=0.80)。在无并发症病例中，进一步调整院内患者水平特征后，3个年份的平均住院时长同样为(11.1±8.3)、(10.9±6.9)及(11.6±5.7)d，各年份间仍无显著的变化趋势(P=0.68)。

2.4 影响平均住院时长的医院特征因素 在无并发症病例中，采用多因素广义线性模型，探究调整患者水平特征后的平均住院时长与医院特征的关系，见表4。与附属和教学医院相比，非附属非教学医院的平均住院时长增加约6d(95%CI：1.58 ～10.19，P=0.01)。与年度AMI病例数超过80例的医院相比，年度AMI病例数<30例的医院平均住院时长减少9d(95%CI：-14.96～2.91，P<0.01)。与开展冠脉造影的医院相比，未开展冠脉造影的医院平均住院时长增加3.7d(95%CI：0.46～6.99，P=0.03)。

表 4 医院特征与调整患者水平特征后住院时长的关系Table 4 Hospital characteristics associated with risk-standardized length of stay

注：①P<0.05。Ref：参照组；AMI：急性心肌梗死；CCU：冠心病重症监护室；CK-MB：肌酸激酶同工酶

3 讨论

本研究发现2011年我国西部农村地区医院的AMI患者平均住院时长为12.2d，即使是无并发症病例，平均住院时长也达到11.6d。此外，2001～2011年我国西部农村地区AMI患者平均住院时长没有明显改善。2011年，全国AMI患者的平均住院时长约为11d，虽然与其他国家仍存在一定差距，但与2001年相比平均缩短了2d[11]。虽然西部农村地区AMI的平均住院时长与全国水平相差不大，但均需要进一步改善。

AMI患者的诊疗模式，特别是再灌注治疗情况，与住院时长有密切关系。本研究91.8%的病例属于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。课题组既往研究显示，2001～2011年我国西部农村地区STEMI患者医疗质量取得了大幅改善，患者发病后就诊时间大幅缩短，再灌注治疗率显著提高，但与全国其他地区相比仍存在明显不足[12]。虽然适宜患者的再灌注治疗率有所增长，但本研究住院患者再灌注率也仅为50%，与指南推荐仍有一定差距。再灌注治疗率低不利于患者病情的恢复，是导致住院时间延长的潜在因素。此外，西部农村地区的医院主要依靠溶栓治疗，缺乏开展急诊PCI的能力[12]。与PCI相比，溶栓治疗的临床疗效较差，新发心力衰竭、再发心梗、卒中等结局事件的发生率较高[13-14]，可能导致住院时长的增加。本研究结果也证实，高住院时长组(4.8%)新发心力衰竭的比例要显著高于低住院时长组(1.9%)。因此，过度依靠溶栓治疗是西部农村地区AMI患者住院时长没有得到改善的潜在原因之一。

平均住院时长较长也可能与医疗服务付费方式、医保报销政策有关。我国是实行混合医疗付费制度的国家，现阶段主要以按服务项目付费为主[15]。在按服务项目付费方式下，医疗收入与提供的服务量有直接关系，可能促使医院提供过度服务，导致平均住院时长的增加[16]。此外，我国医保报销政策中，住院服务的报销比例普遍高于门诊服务[17]。因此，部分患者为了能够得到额外的医疗服务或实惠的药物，则会选择延长住院时间。

平均住院时长不仅是反映患者住院时间长短的一个指标，更重要的是反映医疗服务能力和医疗资源利用的一个重要指标。从医院水平相关因素分析发现，附属和教学医院有利于缩短患者平均住院时长，约6 d(P=0.01)。国外研究也表明，大型教学医院AMI患者的平均住院时长要比非教学医院患者低9%，院内死亡率低19%[18]。本研究纳入的附属和教学医院均开展冠脉造影，具备PCI能力，设有专门的冠心病重症监护室，为AMI患者提供必要的诊疗资源。此外，这些医院接诊AMI患者时基本应用了统一的诊疗方案或流程，也有利于缩短平均住院时长[19]。随着平均住院时长的缩短，不仅能够提高医疗服务的效率和质量，也有利于降低快速增长的医疗费用，减轻患者经济负担，促进医疗资源的合理使用。

本研究首次获得了我国西部农村地区医院代表性的AMI病例样本，分析了我国西部农村地区AMI患者住院时长及变化趋势。但本研究也存在一定局限性，如研究数据是基于既往的病历记录，数据质量受年代、不同医院记录完整性等因素影响，但对整体情况及整体趋势的估计影响不大。

4 结论

我国西部农村地区医院AMI住院患者平均住院时长仍不理想。2001～2011年我国西部农村地区AMI住院患者平均住院时长无显著改善。在医疗资源极其有限的情况下，合理有效地利用诊疗手段，推广应用临床路径，提高西部农村地区医院AMI的诊疗能力仍是我国面临的一个挑战。

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