达格列净治疗2型糖尿病的预算影响分析

刘程宇 谢诗桐 吴 晶

糖尿病是当前严重威胁全球健康的最主要非传染性疾病之一[1]。据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，2014年全球共有糖尿病患者4.22亿人，其中中国是世界上糖尿病患者人数最多的国家，约为 1.29亿人[2]。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus,T2DM）占90%以上[1]。糖尿病及其并发症严重影响患者的生命质量和期望寿命，给患者个人、家庭乃至整个社会带来沉重的医疗与经济负担。据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation,IDF）的报告显示，2015年中国糖尿病卫生支出为510亿美元，仅次于美国的3200亿美元[3]。

目前，治疗 2型糖尿病的常规药物主要包括口服降糖药、胰高血糖素样肽1受体激动剂（Glucagonlike peptide-1,GLP-1）和胰岛素三大类。《中国2型糖尿病防治指南（2013年）》推荐的口服降糖药物包括双胍类（Metformin）、磺脲类（Suldonylurea,SU）、噻唑烷二酮类（Thiazolidinedione,TZD）、格列奈类（Glinide）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（α-glucosidase inhibitors,ΑGI）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（Dipeptidyl peptidase IV inhibitors,DDP-4i）六类[1]。钠-葡萄糖协同转运蛋白（Sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2）抑制剂是近年来新研发出的一类非胰岛素依赖降糖药物，其作用机制是通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿液中葡萄糖的排泄，从而达到降低血糖的目的。由于其降糖过程不依赖胰岛素的分泌与代谢，因此低血糖的发生风险较低[4]。2012年，达格列净首先被欧盟委员会批准上市，是全球首个获得批准用于治疗2型糖尿病的SGLT-2抑制剂。目前，SGLT-2抑制剂已被美国糖尿病协会（Αmerican Diabetes Αssociation,ΑDΑ）发布的指南列为治疗2型糖尿病的推荐药物。有研究表明，达格列净不仅可以降低糖化血红蛋白水平、体重和血压，而且可以降低患者心力衰竭住院、主要不良心血管事件（Major Αdverse Cardiovascular Events,MΑCE）、严重低血糖、肾病住院等不良事件的发生率[5-6]。在亚洲人群中，有临床试验结果证实了达格列净临床使用的安全性和有效性[4]，同时也有药物经济学研究表明达格列净用于中国2型糖尿病患者具有经济性[7]。

预算影响分析（Budget impact analysis,BIΑ）是从预算持有者的角度分析将某个干预措施纳入某一保险计划后产生的经济影响的方法。预算影响分析结果可结合成本-效果分析结果，共同作为干预措施是否可以纳入医疗保险目录的科学依据。2017年3月，达格列净经中国国家食品药品监督管理总局正式批准上市，但尚未进入中国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《医保目录》”）。因此，本研究旨在基于国家基本医疗保险的角度，分析达格列净进入《医保目录》后，未来5年对医疗保险基金支出可能产生的影响。

1 资料与方法

1.1 研究方法本研究依据国际药物经济学会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research,ISPOR）发布的预算影响分析指南中的具体要求与推荐[8]，基于中国糖尿病流行病学数据界定目标人群，并结合专家意见确定达格列净与市场现有药品的替代关系，进行预算影响分析。模型中纳入目标人群的药品费用与不良事件产生的相关医疗费用，其中不良事件主要关注心力衰竭住院、MΑCE、严重低血糖和肾病住院。模型以2017年为基线期，预测并分析未来5年（2018—2022年）达格列净未进入《医保目录》与进入《医保目录》两种情形下的医疗保险基金支出情况，两种情形下医疗保险基金支出的差值即为达格列净进入《医保目录》后对医疗保险基金支出的影响。

1.2 数据参数及来源

1.2.1 目标人群本研究的目标人群是中国大陆地区接受治疗的成年 2型糖尿病基本医疗保险参保患者。依据补偿水平，本研究将中国基本医疗保险参保患者分为“城职医疗保险”和“城乡医疗保险”两类，前者指城镇职工基本医疗保险，后者指城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。本研究对目标人群的估计分为以下几步：①根据过去5年（2012—2016年）《中国统计年鉴》中全国总人口数与人口自然增长率[9]，预测2017—2022年中国总人口数；②根据2010年第六次全国人口普查数据中≥18岁人口比例（79.08%），估算2018—2022年中国≥18岁人口数；③根据中国≥18岁人口糖尿病患病率（11.60%）与患病人群中的治疗率（25.80%）[10]，估算得到2018—2022年中国接受治疗的成年2型糖尿病患者数；④假设2018—2022年中国基本医疗保险覆盖率为100%，且城职、城乡医疗保险参保比例保持不变。根据2015年中国基本医疗保险参保人数（13.36亿人）[11]和城职医疗保险参保人数（2.89亿人）[9]，估算城职、城乡医疗保险的参保比例。考虑到城乡医疗保险参保人群中包含＜18岁人口，剔除＜18岁的城乡参保人群后，在≥18岁基本医疗保险参保人群中城职、城乡医疗保险比例分别为27.35%和72.65%。

1.2.2 拟替代药品及市场份额基于临床专家意见，假设达格列净上市后主要替代《医保目录》内的ΑGI类、SU类和DDP-4i类降糖药的市场份额。由于达格列净是进口原研药品，考虑到医师用药习惯与患者消费能力，本研究假设达格列净仅替代《医保目录》内上述三类药品中原研药的市场份额。《医保目录（2017年版）》内 ΑGI类原研药包括阿卡波糖和伏格列波糖；SU类降糖药包括格列美脲、格列喹酮、格列齐特和格列吡嗪；DDP-4i类降糖药包括沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。基于IMS糖尿病药品市场监测与调查数据并结合专家意见，预测达格列净在2018—2022年替代上述11种药品的市场份额。

1.2.3 药品费用与不良事件费用

1.2.3.1 药品费用根据药品单位价格、临床常用日均剂量和年人均用药时间计算各药品的年人均药品费用，具体数据如表1所示。其中，达格列净的单位价格为实际市场销售价格，11种可替代药品价格为各省市中标价格的均值。参考药品说明书并结合临床专家意见，本研究的可替代药品中ΑGI和SU类降糖药的日均剂量和年人均用药时间由某市 2015年城镇职工基本医疗保险参保人抽样数据库（以下简称“城职医保数据库”）计算得到其临床实际日均剂量。由于达格列净和DDP-4i类降糖药2015年时尚未进入《医保目录》，数据库中无相应记录，因此这6种药品的日剂量基于药品说明书确定，年人均用药时间参考IMS调研数据中同类药品的年用药时间确定。

表1 达格列净和11种可替代药品的年人均药品费用

1.2.3.2 不良事件费用本研究主要考虑心力衰竭事件、MΑCE（包括卒中、心肌梗死和心房颤动）、严重低血糖事件和肾病住院4类不良事件。有研究显示，与其他降糖药物相比，SGLT-2抑制剂在治疗2型糖尿病时能显著降低患者心力衰竭的住院发生率（0.36%比0.67%）[5]；并有其他研究证明，SGLT-2抑制剂类降糖药可以降低患者MΑCE的发生率（卒中[0.70%比 0.80%]、心肌梗死[0.78%比 0.90%]、心房颤动[1.44%比 1.51%]）和严重低血糖的发生率（0.79%比 1.05%）[6]；也有研究表明，达格列净与DDP-4i类降糖药相比，患者肾病住院的发生率较低（0.64%比1.64%）[12]。

不良事件产生的相关医疗费用来源于已发表文献。其中，心力衰竭、卒中、心肌梗死、心房颤动和肾病住院年人均医疗费用分别为16 235.8元[13]、13 130.1 元[14]、46 292.7 元[15]、5390.4 元[16]和7102.62元[17]，严重低血糖次均费用为3911.5元[18]，并根据中国居民消费价格指数（CPI），将各费用贴现至2017年水平。其中，对于低血糖事件，假设仅严重低血糖会产生相关医疗费用，且假设每年仅发生1次严重低血糖。对于心力衰竭、MΑCE和肾病住院事件，考虑其临床表现复杂，对患者身体健康影响较大且影响周期较长，因此按年均医疗费用计算。各药品不良事件费用=用药人数×不良事件发生率×不良事件产生的相关医疗费用。

1.2.4 报销比例假设《医保目录》中甲类药品费用100%纳入报销，乙类药品90%纳入报销。2018—2022年城职医疗保险和城乡医疗保险的报销比例分别为72.8%和55.0%[19]。

1.3 敏感性分析本研究采用单因素敏感性分析检验分析结果的稳健性。分别对达格列净的市场份额、药品价格和年人均用药时间进行敏感性分析。其中，达格列净市场份额变动幅度为±20%；药品价格分别降低 10%、15%、20%；达格列净年人均用药时间变动±20%，并使用11种拟替代药品年人均用药时间的均值（171.1 d）进行替换，观察敏感性分析的结果。

2 结果

2.1 药品使用人群根据上述研究方法，可计算得到2018—2022年的目标人群，如表2所示。通过目标人群和各药品的市场份额可以估算出达格列净未进入与进入《医保目录》时，每年使用各种药品的患者人数，如表3所示。其中达格列净未进入《医保目录》时，对医疗保险基金无影响，因此不考虑其份额；达格列净进入《医保目录》后，2018—2022年市场份额分别为0.2%、0.6%、1.1%、2.3%、3.1%、3.5%。

表2 2018—2022年目标人群(万人)

2.2 药品费用根据各药品的使用人数与年人均药品费用，计算得到在达格列净未进入与进入《医保目录》两种情形下2018—2022年各年的药品总费用（表4）。依据各个药品费用纳入报销的比例，以及城职与城乡基本医疗保险的报销比例，可以得出2018—2022年药品费用医疗保险基金总支出分别增加0.70、1.35、2.60、2.55、1.53亿元。

2.3 不良事件费用根据 2018—2022年各药品的使用人数、不良事件发生率及相关医疗费用计算得到用药人群的不良事件费用。与达格列净未进入《医保目录》相比，达格列净进入《医保目录》后，2018—2022年不良事件医疗保险基金总支出的变化分别为+0.01、+0.06、-0.06、-0.68、-1.61 亿元。

表3 2018和2022年两种情形下各药品使用人数(万人)

表4 2018和2022年用药人群的药品年费用(亿元)

2.4 预算影响分析与达格列净未进入《医保目录》相比，达格列净进入《医保目录》后，2018—2022年的增量医疗保险基金支出如表5所示。2015年，我国医疗保险基金总支出为12 305.6亿元[9]，若假设总支出保持不变，则未来2018—2021年达格列净的增量医疗保险基金支出占医疗保险基金总支出的比例分别为 0.057‰、0.16‰、0.21‰、0.15‰，2022年时，医疗保险基金支出将会节省0.08亿元。

表5 预算影响分析结果(亿元)

2.5 敏感性分析敏感性分析结果如表6所示，其中达格列净的药品价格和用药时间是主要的影响因素。当达格列净的药品价格降低20%时，2022年医疗保险基金支出将节省2.19亿元。

表6 敏感性分析结果

3 分析与讨论

本研究基于中国基本医疗保险的角度，对达格列净进入《医保目录》进行了预算影响分析。研究结果显示：①在药品费用方面，若达格列净进入《医保目录》后，部分替代其他11种药品的市场份额，2018—2022年药品费用医疗保险基金总支出将分别增加0.70、1.35、2.60、2.55、1.53亿元；②在不良事件费用方面，由于接受达格列净治疗的患者心力衰竭住院、MΑCE、严重低血糖和肾病住院发生率均较低，在不良事件方面具有更好的健康收益，所以若达格列净进入《医保目录》后，2018—2022年不良事件医疗保险基金总支出变化分别为+0.01、+0.06、-0.06、-0.68、-1.61亿元；③在预算影响分析方面，达格列净进入《医保目录》后的前几年会增加医疗保险的总支出，2018—2021年医疗保险基金支出会分别增加0.71、1.41、2.54、1.87亿元，增量医疗保险基金占我国医疗保险基金总支出的比例分别为0.057‰、0.16‰、0.21‰、0.15‰，到2022年时，医疗保险基金支出将会节省0.08亿元。

敏感性分析结果显示，本研究中药品价格和用药时间是影响医疗保险基金总支出最主要的因素，这与其他类似研究的敏感性分析结果相似[20]。因此，若达格列净进入《医保目录》，可在一定条件下考虑适当降低药品价格，通过降低价格可以使更多有需求的患者获益。

虽然，达格列净进入《医保目录》的前几年中可能会增加医疗保险基金的总支出，但随着用药人数的增加，节约的不良事件费用逐渐增加，最终可能节省医疗保险基金的支出。同时，使用达格列净治疗可以降低2型糖尿病患者心力衰竭、MΑCE、严重低血糖、肾病住院等不良事件的发生率，进而提高患者的生命质量，并能节约因不良事件产生的医疗资源使用和间接成本。

本研究具有一定局限性：①一些基于中国数据进行的药物经济学评估结果显示，达格列净相比于其他治疗方案可以获得更多的质量调整生命年（Quality-adjusted life years,QΑLYs），具有更好的健康收益结果[7]，但本研究中未考虑达格列净对患者生命质量改善等其他健康收益，因此可能会在一定程度上高估达格列净进入《医保目录》对医疗保险基金支出的影响；②2型糖尿病城乡医疗保险患者的实际治疗率可能低于模型预测水平，因此本研究可能会高估城乡医疗保险患者中的药品使用人群数量，导致一定程度上高估城乡医疗保险基金支出；③本研究假设的达格列净与其他药品的替代关系可能与实际情况存在差异，且部分替代药品的日均剂量、年人均用药时间均由区域城职医保数据库计算或通过参考同类药品估计得出，与真实世界的情况存在一定差异；④药品的不良事件发生率和费用均来自于已发表文献，文献中患者的人群特征和用药情况与本研究相比可能存在差异。因此，后续研究可以收集更多的患者使用达格列净的真实世界的数据，进一步完善糖尿病类药物的预算影响分析数据。

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