CT检查在原发性肝癌患者经肝动脉化疗栓塞术后疗效评估中的应用价值分析

石朋，王坤，沈俊春，卢文波

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。目前，临床对PLC患者常采用介入下栓塞化疗、消融、适形放疗等治疗，以控制肿瘤进展[2，3]。影像学在PLC患者治疗后疗效评估中有重要的作用[4]。相对于消融、适形放疗等治疗，肝动脉化疗栓塞术（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）较为经济实惠且安全有效，可为肝癌患者赢得二次手术治疗的机会。CT检查是评价PLC患者疗效的首选、无创随访方法。本文分析了92例PLC患者在经TACE治疗后行CT检查对疗效评估的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年10月～2016年12月我院行TACE治疗的PLC患者92例，男性62例，女性30例；年龄 31～75岁，平均年龄（56.15±4.06）岁。经组织穿刺病理学检查或影像学检查综合诊断为PLC，并符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌诊断标准[5]。纳入患者肝内肿瘤均为单发病灶，其中结节型19例，肿块型73例。排除存在肾、肺、脑、心等脏器严重疾病者。

1.2 腹部CT检查 使用西门子双源Sensation 64排螺旋CT。采取仰卧位，扫描范围为膈顶至脐下缘连续扫描。先行常规 CT扫描，平扫设置参数：管电压120 kv，管电流210 mA，螺距为1.15 mm，层厚为5 mm，机架转速0.5 s/r。增强扫描：高压注射器静脉注射造影剂碘海醇，流速设定为3～5 ml/s，采用对比剂示踪扫描技术进行增强扫描，在造影剂注射延迟10 s后开始扫描，3期延迟时间为动脉期延迟20～30 s、门静脉期延迟45～50 s、延迟期延迟120～180 s。在扫描完成后，将CT平扫和增强图像进行肺窗、纵膈窗和骨窗重建，重建层厚1 mm，在计算机后台对扫描图像进行后处理。在TACE术后28 d复查，检查方法与术前检查相同。

1.3 TACE治疗方法 采用Seldinger技术穿刺，注射丝裂霉素10 mg、5-Fu 1000 mg、羟基喜树碱10 mg和超液碘化油15 ml。在操作过程中，针对存在肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘患者，先使用1～2 mm明胶海绵颗粒进行瘘管封堵，再注入碘化油与药物混悬液栓塞。

1.4 疗效评价 根据Minami Y[6]报道的方法，对介入手术后碘油沉积情况进行分类，将术后碘油沉积分为4型：①Ⅰ型（完全型）：碘油基本沉积于整个肿瘤，且边缘完整；②Ⅱ型（缺损型）：肿瘤内碘油沉积不完整，且存在明显的缺损区域；③Ⅲ型（簇集型）：碘油在肿瘤内呈簇状沉积；④Ⅳ型（稀少型）：肿瘤内碘油沉积较少。以世界卫生组织（WHO）对实性肿瘤近期疗效评价标准为依据[7]，进行疗效评价：①完全缓解（CR）：Ⅰ型碘油沉积，肿瘤消失或缩小75%以上，未出现新生肿瘤血管及病灶，效果维持＞28天；②部分缓解（PR）：Ⅱ型碘油沉积，肿瘤缩小25%～74%，肿瘤内强化区域≤25%，效果维持＞28天；③稳定或暂时无变化（NC）：Ⅲ型碘油沉积，肿瘤缩小＜24%，肿瘤内强化区域≥25%，效果维持＞28天；④进展（PD）：Ⅳ型碘油沉积，肿块面积增大或发生新生病灶，碘油沉积范围≤10%。总有效率（%）=CR+PR+NC例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料以率描述，采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两型PLC患者TACE治疗后CT扫描分析 在73例肿块型PLC患者TACE术后28 d复检发现，Ⅰ型碘油沉积（图1）者22例（30.1%），增强扫描发现肿瘤未见强化。Ⅱ型碘油沉积者40例（54.7%），增强扫描中强化区域较小（图2）。Ⅲ型碘油沉积者8例（10.9%），增强扫描中强化区域较广，肿瘤供血较丰富（图3）。Ⅳ型碘油沉积者3例（4.1%，表1），增强扫描中强化区域广，肿瘤供血丰富（图4）；在19例结节型PLC患者中，Ⅰ型碘油沉积者14例（73.6%）（图5）。Ⅱ型碘油沉积者4例（21.0%）（图6），Ⅲ型碘油沉积（图7）者1例（5.2%），其中 4例Ⅱ型碘油沉积患者进行了第二次TACE治疗，4例患者均转为Ⅰ型碘油沉积者。

表1 两型PLC患者TACE治疗后CT复查碘油沉积情况[n(%)]

图1 腹部CT表现 男性39岁PLC患者，肝左叶肿块，在TACE治疗后28 d复查CT，显示肿瘤部位呈Ⅰ型碘油沉积

图2 腹部CT表现 男性43岁PLC患者，肝右叶肿块，在TACE治疗后28 d复查CT，显示肿瘤部位呈Ⅱ型碘油沉积

图3 腹部CT表现 女性46岁PLC患者，肝右叶肿块，在TACE治疗后28 d复查CT，显示肿瘤部位呈Ⅲ型碘油沉积（箭头所示）

图4 腹部CT表现 男性49岁PLC患者，肝右叶肿块，在TACE治疗后28 d复查CT，显示肿瘤部位呈Ⅳ型碘油沉积

图5 腹部CT表现 男性51岁PLC患者，肝右叶结节显示肿瘤部位呈Ⅰ型碘油沉积（箭头所示）

图6 腹部CT表现 男性64岁PLC患者，肝左叶结节显示肿瘤部位呈Ⅱ型碘油沉积

图7 腹部CT表现 男性67岁PLC患者，肝右叶结节显示肿瘤部位呈Ⅲ型碘油沉积

2.2 两型PLC患者TACE治疗后疗效比较 两组患者治疗后总有效率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两型疗效[n(%)]比较

3 讨论

TACE是目前临床治疗中晚期PLC患者的首选方法，其主要的手术优势是能有效地改变肿瘤病灶的血液循环及内环境，对患者后续治疗打下一个良好的基础。在TACE治疗的主要作用机制中，碘油及化疗药物是治疗的关键[7-10]。碘油灌注至肝动脉，对于病灶血供具有阻断作用，病灶血供下降可抑制癌细胞的分化水平，其中碘油混合了丝裂霉素、羟基喜树碱等药物，通过药理机制直接杀死病灶内的癌细胞，可以达到缩小瘤体及控制患者病情进展的治疗目的[11-14]。但据白琛[15]研究报道，由于PLC患者肿瘤大小有所差异，可能受肿瘤生物学特征、肝功能情况等因素的影响，TACE难以一次性完全清除所有的癌细胞，仍然需进行2次或多次治疗。

CT是目前临床上常用的影像学检查手段之一，其空间分辩率高，对分辩人体不同密度的组织、器官具有较高的特异性，在连续、薄层扫描后不易出现漏扫现象[16-18]。诸多文献[19-22]报道称，多层螺旋CT运用在肝脏灌注成像上，能动态记录观察患者肝脏的强化过程，对获得的参数进行图像重建和伪彩色处理后，能取得患者血流灌注图、血容积图等灌注评价指标。我们认为，运用CT检查评估PLC患者TACE治疗后的临床疗效同样效果好。在本研究中，PLC患者主要有肿块型和结节型两种，在碘油沉积分型中，肿块型患者Ⅰ型碘油沉积者有22例，而较为常见的为Ⅱ型，其中Ⅰ型碘油沉积者由于其肿块边缘完整且沉积好，近期疗效较好。另一方面，在结节型PLC患者，Ⅰ型碘油沉积者较为多见，未出现Ⅳ型沉积患者，值得注意的是在Ⅱ型碘油沉积者，由于治疗效果较差，需再次行TACE治疗，才能转变为Ⅰ型碘油沉积，与有关研究[23]相一致。研究认为，肝癌在栓塞后碘油沉积量与肿瘤坏死存在正相关性，碘油沉积量多且均匀，则TACE后患者肿瘤区域坏死就彻底。反之，碘油沉积少，TACE后肿瘤存活多，需要多次治疗。此外，在本组研究中我们发现，无论是结节型PLC还是肿块型PLC，TACE治疗的总疗效并未出现明显差异，表明PLC患者接受TACE治疗是及时有效的，从首次进行CT扫描至TACE术后28天复查，通过CT平扫对比治疗前后碘油形态学改变，可以分析患者术后肿瘤组织学变化，而三期增强扫描图像可以为进一步明确残余肿瘤的活性，以此评估治疗疗效，对临床指导进一步治疗具有重要意义[24-30]。

PLC患者在TACE术后进行CT复查，再次观察治疗后肿瘤血管的变化，能观察侧枝血管的起源和走向，而增强扫描可以进一步明确肿瘤血供的变化，从而判断残余肿瘤活性。肝癌组织明显碘油沉积区无血流灌注，表示栓塞效果良好，非碘油沉积区或沉积稀疏区存在不同程度的血流灌注，表明栓塞效果较差，需进行再次治疗，通过碘油形态，能指导临床对患者的进一步治疗。CT检查能有效评估PLC患者TACE治疗后的临床疗效，为临床制定相关治疗方案提供确切的影像学资料。

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