实施腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者手术时机选择和临床效果分析

目前，治疗急性胆囊炎仍以外科手术为主，其中腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、恢复快的优点在临床上得到广泛的应用[1-3]，但目前学界对于LC手术时机的选择仍未达成一致。本研究回顾性分析了采用LC治疗的128例急性胆囊炎患者的临床资料，以分析不同时机施行LC手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月～2017年2月在我院接受治疗的急性胆囊炎患者128例，男性53例，女性75例；年龄23～69岁，平均44.5±12.8岁。根据临床表现有右上腹疼痛、恶心、呕吐、寒战、发热、腹肌紧张、Munphy征阳性，血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例＞70%，B超检查提示胆囊结石、胆囊壁增厚伴双层反射影。术后病理学检查证实。排除胆总管结石、胆管炎、胰腺炎、凝血功能障碍以及合并严重的心、肝、肾脏器质性疾病患者。根据首发症状出现的时间，将患者分为A组（48 h内手术）、B组（48～72 h内手术）、C组（72 h后手术）和D组（对症治疗2～4周，待病情稳定后择期手术），每组32例，四组患者在性别、年龄、体质指数和病情等方面比较无统计学差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 治疗方法 术前常规给予胃肠减压、解痉、抗感染和支持对症治疗。接受手术患者取仰卧位，行气管插管联合静脉全身麻醉，以脐下缘作为穿刺点建立CO2人工气腹，压力维持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用“四孔法”入腹，探查胆囊及其与周围组织粘连情况，对胆囊张力过高者先予以穿刺减压。使用分离钳和电凝钩游离胆囊及其周围粘连，切断胆囊动脉，使得胆囊充分舒展，解剖Calot三角区后切除胆囊，电凝止血，于Winslow孔处放置腹腔引流管。对于胆囊与周围组织广泛粘连、解剖不清、胆道受损或出血较多患者，及时中转开腹手术治疗

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件行数据分析，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，对不符合正态分布的计量资料采用Kruscal-Wallis秩和检验，两两比较采用Bonferroni法检验，计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 四组患者一般资料比较，无统计学差异（P＜0.05，表1），资料具有可比性。

2.2 各组手术情况比较 C组患者手术时间、术中出血量、中转开腹率均显著高于其余三组（P＜0.05）；D组住院时间和住院经费显著长于或多于C组（P＜0.05，表2）。

2.3 各组术后并发症发生率比较 各组术后并发症发生率无统计学差异（P＞0.05，表3）。

3 讨论

本研究根据急性胆囊炎首发症状后不同时间行LC手术，将患者分为4组。结果显示，4组术后并发症发生率并无统计学差异（P＞0.05），说明只要严格按照手术要点操作，把握好中转开腹指征，在病程＞72 h手术也不会增加手术并发症的发生[4]。C组患者手术时间、术中出血量、中转开腹率均显著高于其他各组（P＜0.05），考虑与炎症急性期后，纤维素性渗出增多，成纤维细胞增生，形成纤维粘连甚至瘢痕组织，导致Calot三角解剖结构不清，胆囊不易剥离有关。总体结果提示在急性胆囊炎发病后72 h内越早手术，预后越好。有研究表明，10%～20%急性胆囊炎患者在内科治疗无效导致病情加重而被迫接受手术者，即使平稳度过急性期，患者也将承受反复发作的胆囊区疼痛，增加继发性胆管结石和胰腺炎发生的风险[5-8]。

表1 各组患者一般资料（n，±s）比较

表1 各组患者一般资料（n，±s）比较

A组（n=32） B组（n=32） C组（n=32） D组（n=32）性别（男/女） 15/17 12/20 12/20 14/18年龄（岁） 45.8±12.3 43.7±13.2 46.0±14.9 44.5±11.2体质指数 25.6±2.1 26.1±1.8 25.2±2.3 25.8±2.5体温（℃） 38.1±1.5 37.9±1.1 38.3±1.7 37.7±1.2 WBC（109/L） 14.0±3.1 14.2±2.2 14.6±2.7 13.9±2.5合并症高血压 11 7 13 10糖尿病 4 2 3 2

表2 各组手术指标（%，±s）比较

表2 各组手术指标（%，±s）比较

与C组比，①P＜0.05；与D组比，②P＜0.05

例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 中转开腹 住院日（d） 住院经费（万元）A组 32 41.9±16.5① 63.2±12.3① 1（3.1）① 4.7±1.3① 0.94±0.13①B组 32 45.2±18.2① 65.9±14.1① 2（6.3）① 5.3±1.8① 1.08±0.15①C组 32 69.5±21.4 89.7±19.3 7（22.5） 7.4±2.1② 1.43±0.27②D组 32 44.5±19.7① 64.1±18.2① 2（6.3）① 11.3±2.3 2.15±0.41

表3 各组术后并发症发生率（%）比较

在手术时我们体会：①充分做好术前评估，严格排除有手术禁忌证患者；②手术操作者应具有丰富的行LC手术经验，术中理清组织解剖关系，切勿盲目钳夹和使用电凝钩；③严格把握开腹指征。对于存在Calot三角解剖结构不清、出血无法控制、周围组织损伤的患者应果断中转开腹。

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