两种手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石患者效果比较研究

闫凌，张盈，张晨光

我国人群胆囊结石总体发病率可达7%～10%，其中约10%～12%合并胆总管结石[1]。传统外科治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法是采用开腹手术，通过切除胆囊及切开胆总管，在直视下清除结石效果良好，但存在医源性创伤大，术后需较长时间恢复及并发症居高不下等问题[2]。近年来，微创腔镜手术开始逐渐被用于胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗，以腹腔镜联合胆囊镜手术应用最为广泛[3]。我们分别采用开腹手术和腔镜联合手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石患者120例，比较了两种手术方案的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月～2017年6月我科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者120例，男性56例，女性64例；年龄29～64岁，平均年龄为（40.85±5.26）岁。依据临床症状、体征及影像学检查诊断，胆总管直径0.2～2.4 cm，平均（1.43±0.59）cm。排除既往腹部有手术史、胆道系统恶性肿瘤、合并凝血功能障碍、具有麻醉禁忌证、伴有心脑肝肾功能障碍和精神系统疾病者。采用随机数字表法将患者分为开腹组和腔镜组，两组患者一般资料比较差异无显著性意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法开腹组患者采用开腹手术治疗，即在全身麻醉下作腹部常规切口，行腹腔探查后切除胆囊，继而切开胆总管并取净结石，最后放置T管引流，关闭缝合切口；腔镜组患者则采用腹腔镜手术方案治疗，即在剑突下右下方作一穿刺孔，依据腹腔镜三孔法建立操作孔，气腹压力保持在13～14 mmHg。腹腔探查，确定胆囊三角区，对胆囊管进行有效分离，离断胆囊动脉并夹闭胆总管，于肝总管与胆囊管交界无血管区域对胆总管前壁纵切1 cm左右，再于剑突下穿刺孔置入胆道镜，取尽胆总管结石，经胆道镜探查确认无结石残留后放置T管引流，关闭缝合切口。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0软件行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 x2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组一次性结石清除情况比较 60例开腹组患者均一次性清除结石，而腔镜组1例患者因胆总管结石嵌顿，无法取出，采取体外冲击波碎石后，再行胆道镜取石成功。

2.2 两组患者围手术期临床指标比较 见表1。

2.3 两组术后并发症发生率比较 腔镜组患者术后并发症发生率显著低于开腹组（P＜0.05，表2）。

表1 两组围手术期指标（±s）比较

表1 两组围手术期指标（±s）比较

与开腹组比，①P＜0.05

例数 手术用时（min） 术中失血（ml） 胃肠功能恢复（d） 住院时间（d）开腹组 60 132.7±25.2 84.3±8.3 3.5±1.1 13.7±3.8腔镜组 60 110.6±10.9① 32.9±3.8① 1.5±0.5① 6.7±1.7①

表2 两组术后并发症发生率（%）比较

3 讨论

流行病学调查报道显示，胆囊结石合并胆总管结石患病人数约占胆石症患病人数的7%～15%。随着胆囊结石患者病程延长，合并胆总管结石比例亦随之上升[4，5]。以往，针对胆囊结石合并胆总管结石主要行开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术治疗。尽管可有效取净结石，但老年或合并心肺功能不全患者往往无法耐受手术，同时术后多种并发症亦可导致手术失败[6]。近年来，普外科微创内镜技术的逐步发展和成熟，术者操作熟练程度亦显著提高，这些均为腹腔镜和胆道镜手术的应用奠定了良好的基础。国外学者报道显示，腹腔镜联合胆道镜手术方案用于治疗胆囊结石合并胆总管结石患者效果良好，且有助于扩大手术适应证[7]。

与开腹取石方案相比较，腹腔镜联合胆道镜手术用于胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗具有以下优势：①术中医源性创伤更小，腔镜下完成全部手术操作，因出血较少和全方位探查，故视野范围更为清晰，结石清除率与开腹术式基本一致[8]；②术中穿刺孔位于剑突右下方2～3 cm处，在缩短与胆总管间距离的同时，还能够保证胆道镜进入时与胆总管垂直，对于提高结石清除效率和缩短手术用时具有重要的意义[9]；③在离断胆囊动脉后行胆总管夹闭有助于避免胆囊内体积较小的结石误入胆总管，降低了术后结石残留的风险[10]；④在操作过程中基本无Oddi括约肌损伤，故能够进一步预防术后相关并发症的发生。

本研究两组患者一次性结石清除率比较无统计学差异（P＞0.05），提示腔镜联合手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石在结石清除效果方面并不逊色于开腹手术方案，与以往报道基本一致；腔镜组患者手术用时、术中失血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间分别为（110.57±10.87）min、（32.90±3.79）ml、（1.47±0.53）d 和（6.72±1.74）d，均显著优于开腹组的（132.73±25.20）min、（84.33±8.31）ml、（3.51±1.05）d 和（13.67±3.80）d（P＜0.05），说明微创腔镜手术用于治疗胆囊结石合并胆总管结石患者具有操作简便、微创及术后恢复快等优势。我们认为手术用时缩短可能与术中胆道镜置入后可直接进入胆总管、止血操作减少及术后缝合更为简单等有关，而腔镜治疗患者术后并发症发生率为3.3%，显著低于开腹组的20.0%（P＜0.05），则表明胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜手术方案治疗后更有助于避免术后并发症的发生，提高了手术的安全性，其中手术创伤小，术后卧床时间短及可早期下床锻炼是形成这一优势的重要原因。

[1]侯宝华，崔鹏，陈盛，等.不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较. 实用医学杂志，2013，29（23）：3887-3889.

[2]Chen B，Hu S，Wang L，et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy.Acta Chir Belg，2009，109（6）：731-734.

[3]Mohamed MA，Bahram MA，Ammar MS，et al.One-session laparoscopic management of combined common bile duct and gallbladder stones versus sequential ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（6）：482-485.

[4]Lu J，ChengY，XiongXZ，etal.Two-stagevssingle-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones.World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156．

[5]Jorba Martín R，Ramirez Maldonado E，Fabregat Prous J，et al.Minimising hospital costs in the treatment of bile duct calculi：a comparison study.Cir Esp，2012，90（5）：310-317.

[6]Qin YS，Li QY，Yang FC，et al.Risk factors and incidence of acute pyogenic cholangitis.Hepatobiliary Pancreat Dis In，2012，11（6）：650-654.

[7]朱杰高，韩咸，张忠涛，等.胆囊结石合并胆总管结石的治疗新进展. 中国全科医学，2013，16（5）：1702-1704.

[8]Ramirez GJ.Factors related to therapeutic failure in the extrac tion of bile duct stones forendoscopic retrograde colangiopan creatography.Rev Gastroenterol Peru，2011，31（4）：330-334.

[9]Cerefice M，Sauer B，Javaid M，et al.Complex biliary stones：treatment with removable self-expandablemetalstents：anew approach.Gastrointest Endosc，2011，74（3）：520-526.

[10]Prachayakul V，Aswakul P，Kachintorn U.Electrohydraulic lithotripsy as an highly effective method for complete large common bile duct stone clearance.J Interv Gastroenterol，2013，3（2）：59-63.