双向转诊医疗模式下对喉癌术后康复期戴管下转患者联合延续护理应用的效果

刘泽琴 覃纲 李燕 马俊

本研究对我科2015年1月～2016年12月收治的喉癌患者行喉部分切除术后4～6天，病情稳定，下转下级医院康复的40例患者的临床资料进行统计分析，探讨双向转诊医疗模式下下转患者联合应用延续护理的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

运用随机方法选取我科2015年1月～2016年12月收治的喉癌行喉部分切除术后4～6天，病情稳定，佩戴气管套管下转下级医院康复的40例患者。纳入标准：①依病理诊断为喉癌；②在本科接受喉部分切除术后4～6天自愿戴管下转患者；③有沟通能力；④明确自身疾病诊断并能接受和配合术后延续护理。排除标准：①曾经或术后患者有其他恶性肿瘤；②术后有并发症者。符合标准者40例，男39例，女1例；年龄43～68岁，平均58岁；文化程度:文盲2例，小学10例,初中23例，高中4例，大专1例；职业:干部1例，工人8例，教师1例，农民27例,其他3例。按下转时间单号者分为实验组(20例),双号者为对照组(20例)。两组患者性别、年龄、职业、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组按双向转诊下转流程下转患者后由下级医院直接继续治疗、护理，不对其进行其他特殊干预和指导。

2.2 实验组按双向转诊下转流程下转患者同时运用延续护理方案由我科延续护理小组医师、护师共同制定延续治疗、护理、康复计划内容后由下级医院医生、护士组织实施。具体方法如下：

在我院双向转诊工作管理部门制定的制度、内容、职责、流程基础上我科成立双向转诊延续护理小组，科主任、护士长任组长，着重于双向转诊工作的有序开展；再遴选出具有丰富临床经验、扎实专科知识和技能的高年资主管护师和主治医师为小组成员，主要对下转患者持续跟进治疗、护理及收集相关信息资料，最后协助下级合作医院相应科室设立延续护理小组，方便下转患者信息资料收集、整理的同时负责我科下转患者延续治疗、护理、康复计划内容的实施、评价。我科延续护理小组医师、护师根据下转患者病情评估后共同制定详细的延续治疗、护理、康复计划，具体内容：①患者需继续使用的药物治疗医嘱。②心理护理：下转时及下转后均做好全程心理护理，消除顾虑、积极配合延续治疗、护理、康复计划的实施。③气管内套管的取放与清洗、消毒，避免管内残留痰痂、异物防堵塞及感染。④颈部造瘘口的护理及气管喉垫的更换：强调无菌技术操作原则及更换时注意事项。⑤保持气管套管通畅的有效措施：除每天定时清洗气管内套管外，加强气管内套管湿化，指导患者有效咳嗽、咳痰方法。⑥吞咽、说话的功能训练：根据患者切口恢复情况及手术方式指导患者练习吞咽、说话，防误咽及说话不清发生。⑦保持良好的生活习惯：戒烟戒酒、规律作息、适当锻炼。⑧预防并发症发生：如脱管、切口出血、感染等。具体实施流程：住院患者需下转时，由主管医师填写下转单交转诊办公室，责任护士填写患者信息资料后交我科延续护理小组，由延续护理小组医师和护师根据患者病情制定个性化治疗、护理、康复计划，通过QQ平台将患者信息和需继续治疗、护理、康复计划传到下级合作医院延续护理小组；由下级医院延续护理小组医生、护士负责计划的实施和效果评价，并将效果评价及病情动态信息及时反馈我科延续护理小组；我科延续护理小组医生、护士定期到下转医院对其进行专科知识技能的培训，使下级医院专科医疗护理技术水平能同步提高，并对其进行监督、查看计划执行情况及效果评价，再根据反馈信息重拟治疗、护理、康复计划，如此反复循环，直至患者完全治愈康复出院。

3 观察指标

①住院时间。②住院费用：出院时结算的总费用。③健康教育知识知晓情况：采用自制的调查问卷，共10项，内容包括入院指导、各项检查的目的和注意事项、处置、药物、饮食、活动、体位、并发症预防的方法及出院指导，每项10分，满分100分，得分≥80分视为健康教育达标。④满意度：患者出院时发放自行设计的“下转患者护理服务满意度调查表”调查患者满意度情况，包括转诊流程、延续护理服务内容、服务态度、技术水平、健康教育、关爱患者及心理支持方面。

4 统计学分析

结果

1 两组下转患者的平均住院时间、住院费用及健康教育测试成绩比较，实验组平均住院时间短于对照组（P＜0.05）,住院费用低于对照组（P＜0.05），健康教育测试成绩显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组下转患者的平均住院时间、住院费用及健康教育测试成绩比较（±s）

表1 两组下转患者的平均住院时间、住院费用及健康教育测试成绩比较（±s）

注：a与对照组相比，P＜0.05

组别 住院时间（d） 住院费用（元） 健康教育测试成绩（分）实验组（n=20） 10.05±1.25a 6679.58±218a 95.52±7.32a对照组（n=20） 15.25±1.36 9875.93±236 82.36±8.65

2 两组下转患者对临床护理工作的满意度比较

实验组满意度95%，(19/20)显著高于对照组75%，(15/20)(P＜0.05)，见表 2。

表2 两组下转患者对临床护理工作的满意度比较（例，%）

讨论

随着国家医疗卫生体制改革的深化，为帮助基层群众解决“到大医院看病难、看病贵”的问题，在各方共同努力与探索下，双向转诊这一全新的诊疗护理模式应运而生[1]，通过这一模式，我们可以与基层医院建立双向转诊机制，形成省—市县—乡镇和社区相紧密结合的三级医疗体系，患者可以通过正规途径转往大医院，从而解决基层医院因设备、技术水平的限制解决不了的难题。同时，患者的病情在大医院确诊后得以控制或者慢性病患者经确诊后明确了治疗方案或经手术治疗后的康复期患者，则可通过这一机制转回基层医院继续接受康复治疗[2]。我院作为川南地区双向转诊中的上级医疗机构，成立了专门的双向转诊管理部门，制订出双向转诊的工作制度、内容、职责及流程；双向转诊医疗模式在我院逐步展开实施，根据双向转诊制度政策，我科手术治疗后需下转基层社区医院康复患者也较多，可转诊制度在我科执行以来，下转患者数量较少，追踪原因以基层社区医院医疗护理技术水平差，人员素质低为主，使患者和医生都共存一个顾虑——担心下转后得不到现有的治疗、护理，从而影响疾病的康复；部分基层医院的医疗护理技术水平确实存在着一定的不足，对接收转回的患者存有一定的风险；为了让患者下转后得到同样优质的治疗、护理和康复，我科制定出与双向转诊医疗模式相适应的延续护理模式流程与之同步实施，成立了双向转诊延续护理小组，由小组医生、护士根据患者病情共同制定出延续治疗、护理、康复计划后通过QQ平台传往下级医院延续护理小组，由下级医院医生、护士对计划的具体实施，通过这一模式对我科喉癌术后康复期戴管下转患者的实施延续治疗、护理、康复训练，结果：喉癌术后戴管下转患者实验组平均住院时间短于对照组（P＜0.05），住院费用低于对照组（P＜0.05），健康教育测试成绩显著高于对照组（P＜0.05），临床护理工作满意度高于对照组（P＜0.05）。本研究结果提示，在双向转诊医疗模式下对喉癌术后康复期戴管下转患者联合延续护理的应用，对患者的康复是积极有效的。通过应用这一模式，不仅帮助患者减少在大医院的住院康复时间，还提高医院医疗资源的利用率，使其服务于更需要的患者，而且更能使大医院和基层医院的医疗资源分布趋于更加合理，有利于广大人民群众享受到更加完美优质的医疗卫生服务[3，4]。

Kietzman等[5]及Naylor[6]指出，延续性护理的研究以及实践主要涉及两大类，分别是初级卫生保健领域的延续性护理和从急性期护理所在医院转出的延续性护理。目前我国延续性护理还处于起步阶段，多以门诊随访、电话回访等方式为主，无系统化的管理，但随着慢性病管理的逐渐规范和分级诊疗、双向转诊制度的建立，为疾病连续性治疗、护理的发展提供了政策和制度保障；本研究在双向转诊医疗模式下制定出与之相适应的延续护理模式流程和内容同步实施，不仅提升护理专业价值，还打破长久以来医院—医院、医院—社区间的护理服务鸿沟，使其在医院与医院、医院与社区间形成互动、互补、互助模式；有效提高下级合作医院的医疗护理技术水平，缓解医院科室压力和医患矛盾，减轻社会、家庭负担，逐步提高患者对基层合作医院诊疗护理服务的信任度和满意度，增进患者主动转诊意愿，提高转诊率，从而扩大双向转诊正性影响力，最终达到促进双向转诊医疗模式顺利开展实施效果，值得推广应用。

1 李晓萍,王永利,丁静,等.住院护理指导在医院-社区双向转诊中的作用[J].中国护理管理,2010,10(6):38-40.

2 江莲珍.双向转诊系统的建立与规范化探讨[J].护士进修杂志,2009,24(5):403-404.

3 吴涵梅,李跃平.双向转诊制度现状以及经验概述[J].中国卫生事业管理，2010(7):441-442.

4 王建辉,张明,沈蔷,等.社区卫生服务双向转诊新模式研究[J].西部医学,2010,22(6):1170-1173.

5 Kietzman KG,Pincus HA,Huynh PT.Coming full circle:Planning for future pathways of transitions of care for older adults.New York:Springer,2011.

6 Naylor M.Transitional care.JoumaI of Social Work Education,2008,44(3):65-75.