胼胝体梗死42例临床分析

孔繁呈 苏德国 马兰

【摘要】 目的 研究胼胝体梗死患者的病例特点、临床表现、影像学表现、治疗及预后。方法 回顾性分析42例胼胝体梗死患者的临床资料。结果 42例患者中， 男29例， 女13例， 年龄43～84岁， 平均年龄（62.5±11.6）岁， 多合并有多种疾病。临床表现以偏瘫（26例）、精神智能障碍（12例）、眩晕（12例）多见。所有患者均有动脉粥样硬化， 多数患者血管硬化严重， 17例患者存在血管狭窄和闭塞。单纯胼胝体梗死（4例）少见。所有患者均给予抑制血小板聚集、降脂稳定斑块、改善脑循环、改善脑细胞代谢等治疗， 疗程10～14 d， 出院时痊愈25例， 好转17例， 遗留有肢体瘫痪6例， 无死亡病例。结论 胼胝体梗死临床表现复杂多样， 头颅核磁是确诊的依据， 预后良好。

【关键词】 胼胝体梗死；病例特点；临床表现；影像学表现；治疗；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.015

胼胝体为中枢神经系统最大的联合纤维束， 功能在于协调双侧大脑半球， 胼胝体梗死在脑梗死中所占的比例较低， 由于其常合并其他部位梗死， 临床表现复杂多样， 有些症状和体征容易被临床医生忽视。现将本院2014年1月～2015年

12月收治的42例胼胝体梗死患者的临床及影像学特点总结如下。

1 临床资料

选取本院2014年1月～2015年12月收治的42例胼胝体梗死患者作为研究对象， 回顾性分析其病例特点、临床表现、影像学表现、治疗及预后。

2 结果

2. 1 病例特点 42例患者中， 男29例， 女13例， 年龄43～84岁， 平均年龄（62.5±11.6）岁， 合并有高血压病30例， 糖尿病11例， 高脂血症26例， 冠心病12例， 既往脑梗死病史11例， 既往脑出血病史3例， 吸烟史22例， 高同型半胱氨酸血症8例， 心律失常3例， 脑血管病家族史1例。所有患者均行头颅核磁检查确诊为新发脑梗死， 符合第四届全国脑血管病会议通过的急性脑梗死诊断标准。

2. 2 临床表现 偏瘫26例， 单下肢瘫2例， 双下肢瘫3例， 精神智能障碍12例， 失语7例， 构音障碍6例， 大小便失禁6例， 共濟失调5例， 眩晕12例， 偏盲4例。

2. 3 血管检查 所有患者均行血管检查， 其中颈部血管超声检查36例， 头颈CT血管造影（CTA）检查15例， 头颅磁共振血管成像（MRA）检查2例。所有患者均有动脉粥样硬化斑块， 单发斑块6例， 多发斑块36例， 脑动脉狭窄及闭塞17例。

2. 4 核磁影像特点 单纯胼胝体梗死4例， 合并额顶叶梗死20例， 颞枕叶梗死12例， 丘脑梗死12例， 基底节区及半卵圆中心8例， 小脑脑干梗死2例。累计部位：膝部10例， 体部9例， 压部21例， 膝部+体部2例。

2. 5 治疗及预后 所有患者均给予抑制血小板聚集、降脂稳定斑块、改善脑循环、改善脑细胞代谢等治疗， 疗程10～14 d。出院时痊愈25例， 好转17例， 遗留有肢体瘫痪6例， 无死亡病例。

3 讨论

3. 1 梗死部位 胼胝体从前向后依次分为嘴部、膝部、体部、压部4部分， 分别由前后循环多支血管供血， 胼胝体嘴部和体部的下内侧部分由前交通动脉供血， 膝部和体部的外上部分由大脑前动脉发出的胼周动脉和胼缘动脉供血， 压部由大脑后动脉发出的胼周后动脉供血。在胼胝体沟内所有供血动脉的吻合支构成胼周动脉丛。由此可见胼胝体血供丰富， 血管闭塞后可迅速建立丰富的侧支循环， 因此， 胼胝体梗死临床少见。本院2014年1月～2015年12月共收治1535例新发脑梗死患者， 其中只有42例胼胝体梗死患者， 占2.7%。本组42例患者均在发病5 d内行头颅核磁检查， 通过T1加权成像（T1WI）上呈低信号， T2加权成像（T2WI）， 液体衰减反转恢复（Flair）， 弥散加权成像（DWI）上呈高信号， 表观弥散系数（ADC）上为低信号的表现， 头颅核磁检查能够及时准确地显示出新发脑梗死病灶[1]， 胼胝体梗死病灶多为圆形或类圆形， 合并脑叶梗死， 病灶较大或病灶累及体部时多为条索状。本组病例胼胝体压部梗死最多， 共21例， 占50.0%， 与文献[2]一致。本组病例单纯胼胝体梗死少见， 只有4例， 占9.5%， 这4例单纯胼胝体梗死的部位均在胼胝体压部， 考虑其供血动脉为大脑后动脉远端分支， 对缺血代偿不足有关。本组胼胝体梗死病例大多合并脑叶、丘脑、基底节区、半卵圆中心、脑干、小脑梗死， 其中合并额顶叶梗死为多见， 占47.6%， 其中11例患者为多次脑梗死， 占26.2%。行血管检查所有患者均有动脉粥样硬化， 多数患者血管硬化严重， 17例患者存在血管狭窄和闭塞， 占40.5%， 考虑胼胝体梗死由大血管病变引起多见， 主要与供血动脉粥样硬化、血栓形成、斑块脱落等有关[3]。部分病例头颅核磁检查提示有腔隙性脑梗死及脑白质病变， 考虑存在小血管病变也是胼胝体梗死的原因之一。

3. 2 危险因素 本组病例患者高龄较多， 多数患者合并高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、冠心病、心律失常、陈旧性脑梗死等2种或2种以上的危险因素， 其中高血压、高脂血症、吸烟为多见。3例心律失常患者中2例为持续性心房颤动， 1例为阵发性心房颤动， 提示心源性栓塞在胼胝体梗死的病因中少见。综上可以看出胼胝体梗死的危险因素与其他部位脑梗死相同[4]， 对其危险因素的干预及控制与其他部位脑梗死也应相同。

3. 3 临床表现 由于胼胝体功能复杂， 胼胝体梗死多合并脑叶、基底节区、丘脑、脑干、小脑等其他部位梗死， 临床表现复杂多样， 典型的临床症状体征易被掩盖， 本组以偏瘫、精神智能障碍、眩晕为多见。偏瘫多为上肢轻， 下肢重， 有的患者为双下肢同时受累， 病灶较大， 累及双侧额叶， 考虑为大脑前动脉变异所致， 即一侧A1段缺如， 另一侧A1段供应两支大脑前动脉主干。单纯胼胝体梗死即可合并精神智能异常， 考虑与双侧额叶、顶叶通过胼胝体的联系纤维受损有关， 当合并有额顶叶梗死时症状明显， 患者多有躁动、精神异常、摸索、攻击行为；合并左侧半球受累时可出现不同程度的感觉性或运动性失语；合并右侧半球受累时可出现失用症。本组12例精神智能障碍患者中9例通过简易智力状态检查量表（MMSE）评定存在不同程度的认知功能障碍， 3例因合并精神症状和完全失语不能配合检查。伴有眩晕的患者多为后循环缺血， 病灶在胼胝体压部， 多合并丘脑、枕叶、小脑及脑干梗死。合并大小便失禁的患者多为胼胝体膝部和体部梗死， 与同时累及额叶内侧旁中央小叶有关。合并偏盲的患者均为胼胝体压部梗死同时合并枕叶梗死。合并共济失调的患者为合并小脑脑干梗死及额颞叶梗死， 考虑与前庭小脑系统、额桥束、颞桥束受损有关。据文献报道， 胼胝体梗死患者可出现2种特征性的临床表现， 即胼胝体离断综合征和额叶型步态障碍[5-7]， 胼胝体离断综合征主要表现为失用、失写、触觉失认、异己手综合征等， 额叶型步态障碍主要表现为额叶性运动困难、步基宽、小步移动、无上肢摆动等， 在本组病例中未能观察到这两种表现。原因可能为病灶范围较小， 只是部分胼胝体功能受损， 没有累及到整个胼胝体， 或患者合并其他部位梗死， 出现精神行为异常及失语症， 从而影响病史采集和查体有关。这也是典型的胼胝体离断综合征临床少见的原因。

3. 4 预后 预后与合并梗死病灶的大小及位置有关， 单纯胼胝体梗死预后好， 合并有皮层及皮层下梗死的患者多遗留有偏瘫、言语及认知功能障碍等后遗症[8-10]。但总体预后良好， 其原因考虑是胼胝体血运丰富， 侧支循环容易建立有关。另外， 胼胝体为弓状白质纤维， 缺血后主要发生脱髓鞘改变， 无神经元变性、坏死， 若及时诊治， 髓鞘再生较快， 症状迅速好转。本组42例患者无死亡情况发生。

总之， 胼胝体梗死临床表现复杂多样， 特征性表现常常被掩盖， 很难根据临床表现定位， 临床上同时表现为偏瘫和精神智能障碍的患者应考虑到胼胝体受累的可能， 头颅核磁检查可以清晰而全面地显示病变， 是胼胝体梗死最敏感、最理想的检查方法， 胼胝体梗死预后良好。

参考文献

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[收稿日期：2017-12-11]