picco监测下参麦注射液对急性心力衰竭患者血流动力学的影响

于 磊, 明自强，忻 洁

(新昌县人民医院 ICU，浙江 绍兴 312500)

急性心力衰竭(acute heart fai1ure，AHF)是指各种心脏结构或功能性疾病引起心排量急剧下降，导致机体组织器官低灌注或急性淤血的一种临床综合征，以突发性呼吸困难、心源性休克及肺水肿等为主要临床表现[1]。参麦注射液是中药成方制剂，可增加调改善血压和微循环、增加心排血量等作用，辅助常规西医干预能增强抗心衰效果[2]。脉搏指数连续心输出量(pulse-indicated continuous cardiac oufput，PiCCO)监测仪是重症患者血流动力学参数检测的工具，本研究运用picco技术监测评价参麦注射液辅助治疗对AHF患者的疗效及血流动力学的影响，为临床用药提供更多可参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月—2017年4月在本院重症医学科就诊的AHF患者62例，符合AHF诊断标准[3]拟定，年龄30～70岁，均为首次确诊、近1个月未给予中药及相关制剂治疗者；排除合并肝、肾及造血系统等严重功能障碍，临终关怀的终末期心力衰竭患者，严重低血压，伴恶性肿瘤或精神疾病者及严重室性心律失常者。将AHF患者分为治疗组和对照组各31例。治疗组：男21例，女10例；年龄57～69岁，平均66.03±8.14岁；心功能分级美国纽约心脏病学会(NYHA)[4]Ⅰ级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级12例；冠心病11例，高血压心脏病10例，老年性心瓣膜病2例，扩张型心肌病9例，肺水肿8例，心源性休克3例。对照组：男22例，女9例；年龄58～69岁，平均66.18±8.45岁；NYHAⅠ级8例，Ⅱ级9例，Ⅲ级14例；冠心病12例，高血压心脏病10例，老年性心瓣膜病2例，扩张型心肌病8例，肺水肿9例，心源性休克4例。两组患者之间的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，患者或家属均签署了知情协议书，本研究经本院医学伦理委员同意。

1.2 治疗方法 对照组：参照《急性心力衰竭诊断和治疗指南》(2010版)[5]予常规抗心衰治疗；根据患者病情予心电监护、吸氧、抗感染及处理原发病，必要时呼吸机辅助通气。治疗组：在对照组基础上加用参麦注射液(河北神威药业有限公司，国药准字Z13020887)，50mL/次，用5%葡萄糖注射液250mL稀释后静脉滴注。两组连续治疗1周。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能水平 运用超声心动图测定患者的左室长轴切面检测室间隔厚度(IVST)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁舒张末期厚度(PWD)、左室收缩末期内径(LVESD)及左心室后壁收缩末期厚度(PWS)，应用Simpson法检测左室收缩末容积(LVESV)、室间隔收缩末期厚度(IVSS)、左室舒张末容积(LVEDV)、室间隔舒张末期厚度(IVSD)及左室射血分数(LVEF)；重复测定以上参数3个心动周期，均值为其最终结果，同时测定左上肢肱动脉收缩压(SBP)；计算左室心肌质量指数(LVMI)和平均室壁应力(MWS)，其中体表面积(BSA)= 0.006×身长(cm)+0.013×体质量(kg)，左室心肌质量(LVM)= 0.8×1.04[(LVEDD+IVST+PWD)3-(LVEDD)3 ] +0.6，LVMI =LVM/BSA，MWS=SBP×(LVEDD + LVEDS)/4(IVSD+IVSS+PWD+PWS)/4。

1.3.2 血流动力学水平 采取picco监测，具体方法：锁骨下或颈内静脉置入中心静脉导管，股动脉置入4F股动脉热稀释导管，连接到PiCCO监测仪，从中心静脉导管快速推入10～15 mL生理盐水(温度0～8℃)；采用PICCO校正即刻所得的血流动力学参数做为试验数据，以减少误差，3次/d校正，另外于用药前后分别进行额外1次校正；应用PICCO连续监测心指数(cardiac index，CI)、全心舒张末容积指数(globalend diastolic volume index，GEDI)、全身血管阻力指数(systemic venous resistance index，SVRI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EvLwI)，比较治疗前及治疗后第3d、6d各指标的值，以上监测数值重复操作3次，取平均值为监测数据，整个操作过程由专人负责测定。

1.3.3 其他 记录2组疗后4周死亡例数，比较治疗组死亡患者和存活患者治疗前及治疗后第3d、6d患者的EvLwI值。

1.4 统计学方法 采取SPSS18.0统计软件包分析数据，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LVMI和MWS水平比较 治疗前，2组患者的MWS和LVMI水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者MWS和LVMI水平明显下降，且治疗组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组LVMI和MWS水平比较

2.2 血流动力学指标水平比较 治疗前，2组患者的CI、GEDI、SVRI、EvLwI水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者CI明显升高，GEDI、SVRI、EvLwI明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后3d和6d，治疗组患者CI明显高于对照组同期，GEDI、SVRI、EvLwI明显低于对照组同期；差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标水平比较

注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组治疗后比较，P<0.05。下同。

2.3 治疗组死亡患者治疗前后EvLwI比较 治疗组疗后4周，对照组死亡10例，治疗组死亡6例；均为心源性死亡，2组差异无统计学意义(χ2=0.758，P>0.05)。治疗前，死亡组和存活组EvLwI比较无统计意义(P>0.05)；治疗后，死亡组和存活组EvLwI均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3d和6d，存活组患者EvLwI分别低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗组存活与死亡患者治疗前后EvLwI比较

3 讨论

AHF属中医学“胸痹”、“心悸”等疾病范畴。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”AHF常因心病久病，心阳(气)不足、虚弱无力，导致瘀血、痰浊等集聚，其证总属本虚标实，其中本虚是指心阴阳气血亏虚，标实是指血瘀、痰浊[4]。参麦注射液由红参、麦冬两味药有效成分提取组成，是《症因脉治》中“生脉散”的衍变方；其中红参性微寒，具有大补元气的功效；麦冬能润肺清心、滋阴养心；参麦注射液具有益气固脱、养阴生津、敛阴生脉之功效。现代药理研究证实[6]，人参可改善心肌代谢、增加心肌储备力，增强心力衰竭患者的心脏功能；麦冬能够增加心肌收缩力等正性肌力作用，扩张周围血管，降低心脏外周阻力负荷的作用。参麦注射液通过抑制平滑肌Na + -K + -ATP 酶活性，促使机体钙离子内流，增加心肌收缩力和心输出量，达到改善心力衰竭的效果[6]。本组结果显示：治疗后，治疗组患者MWS和LVMI明显低于对照组，与既往研究报道基本一致[2]。

AHF属临床急危重病，在症状体征、X线等临床检查中，血流动力学变化出现最早，也恢复最早，因此，对AHF患者行血流动力学监测不仅重要也非常及时[7]。PiCCO是一项全新对多种重症患者主要血流动力学参数检测的技术，利用经肺热稀释技术和动脉脉搏波型轮廓分析技术，测量血液动力监测和容量管理，使大多数患者不再需要放置肺动脉导管。研究表明[8]，通过PlCCO测定的胸腔内血容量指数，较肺毛细血管楔压和中心静脉压可更好评价心脏前负荷指标。肖秋生等[9]采取picco监测技术评价针刺疗法对AHF患者心功能及预后的作用，结果准确，可信度较好。本组结果显示：治疗后3d和6d，治疗组患者CI明显高于对照组同期，GEDI、SVRI、EvLwI明显低于对照组同期；说明参麦注射液可明显改善AHF患者血流动力学，也提示了picco监测技术是评价参麦注射液辅助治疗AHF患者疗效的有效工具。

AHF患者的心排血量明显下降，左心室内压增高，引起肺循环淤血及肺水肿。目前临床对肺水肿的评判尚确切非常有效的量化指标，仅仅根据对患者的症状、体征观察及或X线检查结果。EvLwI可反映心力衰竭患者早期胸腔内水容量和间质性肺水肿的微小变化，是目前监测肺水肿最具特异性的量化指标。此外，EvLwI作为血流动力学指标范畴，与AHF患者的肺血管通透性、心功能联系密切。故检测AHF患者的EvLwI是评价临床治疗AHF预后的重要内容。本研究采取picco监测参麦注射液对AHF患者血流动力学，结果发现治疗后3d和6d，存活组患者EvLwI分别低于死亡组；提示了参麦注射液治疗AHF患者过程中，可能起到减轻肺间质水肿，保持液体负平衡，从而改善患者心功能的作用。

综上所述，参麦注射液辅助治疗可改善AHF患者的心功能和血流动力学及其预后，picco监测技术作为新型血流动力学监测方法，监测数据可靠，可准确评估参麦注射液辅助治疗的治疗效果。本研究为AHF的临床用药提供更多可借鉴资料。

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