健康管理与健康风险评估

严慈庆

(美国密西根大学 孔子学院；高博健康管理研究公司，安娜堡 密西根 48109 美国)

2017年，《健康中国2030》[1]发布，中国政府确立了建立以健康为中心的医疗卫生体系的战略方针。这个战略方针，是对世界普遍流行的、以西方现代医学为主体、围绕以疾病为中心的传统的医疗卫生体系的革命性挑战。作为一个在美国从事了35年健康管理的科学研究之学者，对此，感到欢欣鼓舞。实施这一战略方针，促成中国的医疗卫生体系由治病为中心向以健康、预防为中心的转变，中国健康管理界首当其冲，任重而道远。

1 健康管理理念的起源和发展

第二次世界大战后，美国全面崛起，成为经济、政治与军事的超级大国，引领世界的经济与科技的发展。在这一背景下，相对和平的世界大环境，经济的蓬勃发展、科学技术的飞速变迁，物质生活的极大丰富，现代医学的长足进步，极大增强了人类对自身生存环境的控制能力，显著提高了人口的平均寿命与生活质量。为进一步提高美国人的生活质量与人口寿命，公共卫生得到美国政府越来越多的关注[2]。

美国国家医疗总监1979年发表的《健康美国人》报告[3]，根据美国1976年排名最高的10种疾病的死亡率，分析了不同种类的危险因素与这10种疾病总体死亡率的因果关系，推算出这些疾病的主要死亡成因表，指出在死于这10种疾病的美国人中， 50%要归咎于不健康的生活方式与行为； 20%归咎于自身的生物基因与条件；20%归咎于生活的环境；10%归咎于医疗服务的缺欠。图一即是根据这个主要死亡成因表绘制的图表，促使人们认识到不健康的生活方式与行为对健康与生命的危害。因此，改进不健康的生活方式与行为，是开展健康促进，预防疾病，实行疾病管理的关键所在。

资料来源：美国国家医疗总监1979年发表的“健康人民”报告3图1 美国10种主要疾病致死原因分布

《健康美国人》报告[3]，引领了美国健康促进与慢病管理的发展，形成了在席卷全美的“健康美国人”的健身热潮， 而工作场所是这个热潮最大的亮点。时任美国密西根大学体育学院院长、体质研究中心主任艾鼎敦教授，以美国工作场所为切入点，率先开展了对于工作场所的健康促进的效益研究，即通过开展“健康美国人”活动与健身热潮，是否可以达到以下三大目标：1)防治疾病、拯救生命；2)预防疾病提高生活质量；3)长期坚持健康促进与疾病预防可以节约医疗开支。为总结工作场所健康促进的成果，艾鼎敦教授首次提出了“工作场所健康管理”的概念，诠释了工作场所开展健康管理效益的模式[4-5]，见图2。

图2 工作场所的健康

如图2所示，美国工作场所开展的健康管理，在于健康管理的效益，特别是其经济效益：节约工作场所为雇员所付的医疗费用与提高整体雇员的劳动生产力。工作场所的健康管理可以敦促其员工选择健康的生活方式，从而成为健康的人，而比较健康的人，无疑是比较称职的员工，为工作场所可以做出较多的贡献；工作场所健康管理也可以直接帮助员工，提高员工工作表现，为工作场所更好地创收。艾鼎敦提出的工作场所健康模式，得到了美国工作场所决策阶层的认可，纷纷解囊，为面向员工的的各种新兴的健康管理服务业买单。因此，美国的工作场所，是美国健康管理服务业发展的摇篮。而这一发展，集中于三个范畴：1)健康评估与体检；2) 健康促进与健身；3)慢病管理及疾病预防。

图3列出了实施健康管理所开展的三项主要工作：1)健康风险评估；2)生活方式干预；3)疾病管理。如图3所示，健康管理的实施，要面向全方位的人群，从健康人群直到疾病患者[6-7]。而其中，健康或低风险和具有健康风险的人群，是健康管理的最重要的服务对象。这些“被”管理者，是健康管理服务业的主要“顾客群。”而对于这些健康管理的“健康顾客”来说，要了解自己的健康需求，是自愿参与与投入到健康管理前提。这与病患人群求医治病的需求是截然不同的。中国有句俗语，有病乱投医，长期以来，古今中外的人们已基本形成了这样一个习惯：健康时，不注意维护健康，等着生病，再去求医。而医生，则正如其在《希波克拉底誓言》中所承诺，“我将用良知和尊严，按照良好的医疗规范来践行我的职业；我将继承医学职业的荣誉和崇高的传统；…我将分享我的医学知识，造福患者和推动医疗进步；…”，以救死扶伤为使命，在治病与挽救生命上精益求精，以不辜负白衣天使的崇高使命[8]。“上医治未病”，这是中医几千年前在《黄帝内经》中阐述的观点[9]，也很好地概括了今天健康管理从业者的主要职责：引导健康人积极预防疾病及慢病患者的次级预防与康复，提高生活质量[6-7]。因此，从事健康管理工作，与医生的职责不尽相同，所需的技能、知识范畴、职业训练也不尽相同。 医生，特别是全科医生与护士可以成为一个很好的健康管理师，而从事健康管理的专业人员，却不一定要具有医生与护士的专业资质。在美国，从事健康管理工作的，多从护理、公共健康、体育、心理、公关与沟通、商业管理等专业毕业的。

图3 根据个体健康状况开展人群健康管理

如图3所示，在健康管理的三项主要工作中，健康风险评估，特别是与年度健康指标筛查，(如身高、体重、血压、胆固醇、血糖的评测) 相结合的年度健康风险评估，是开展健康管理的基础，也是建立个人健康档案的主要内容。健康风险评估是人们自愿开展健康管理，更好地、科学了解自己健康需求的工具。通过健康风险评估，人们可以科学地进行自我保健与疾病预防；可以有的放矢的参加定期体检与疾病，特别是癌症的筛查；可以及时地开展传染病与常见病的预防，进行疫苗接种。健康风险评估是有效的健康教育工具，通过向人们介绍不同疾病与其致病因素的关系，使人们了解开展健康管理、从生活方式、健康认知上改变致病因素、降低致病因素危害度的重要性。

健康风险评估可以为人们提供健康管理行动指南，使人们有针对性地实行生活方式干预，开展健康促进、降低健康风险因素或全面维持身心健康。对于常见病、慢性病患者，健康风险评估也可起到不可取代的作用：尽管在治病时，医生会全面负责医疗的诊治及次级预防疾病的急性复发及其它疾病的并发，健康风险评估可以为患者提供合理化建议，使得患者在遵循医嘱的基础上，积极配合医生诊治；注意落实非医疗干预、严格控制生活方式，在全面疾病管理中，积极配合，起到非常关键的辅助作用。

2 健康风险评估的理论基础与评估技术的持续发展

自20世纪50年代初延续至今的美国弗莱明翰心脏病研究(Framingham Heart Study)作为最经典的对心脏病长期临床跟踪的社区研究，奠定了健康风险评估模式的雏形[10]。早期参与这一研究的心脏医生路易斯-罗宾逊(Lewis Robbins)博士，时任麻省弗莱明翰社区心脏病科主任医生，在20世纪60年代创立了以流行病学为主要研究手段的预测医学(Prospective Medicine)，首次提出了健康风险评估 (HHA: Health Hazard Appraisal) 的概念，推算出了弗莱明翰心脏病预测模式，从而估算出得心脏病的可能性及死于心脏病的危险程度。1970年，罗宾逊医生与另一位心脏病医生杰姆斯-浩勒 (James Hall)合著，出版了第一本有关健康风险评估的专著[11]，确定了多种致病、致死的心脏病危险因素。他们通过生物统计学家Harvey Geller和健康保险学家Norman Gesner制定的Geller-Gesner心脏病的风险因素分数转换表， 确定了心脏病的风险因素及量化标准，提出了以个人危险因素来预测其死于心脏病的概率的方法，奠定了预测医学的理论基础[11]。

与此呼应，时任美国国家医疗总监(Surgeon General)的Leroy E. Burney 在美国医学协会杂志上发表了编者按，指出吸烟是导致肺癌的主要因素与造成肺癌的死亡直接原因[12]。随后，Burney的继任者Luther L. Terry，又发表了关于吸烟对人口健康危害的白皮书[13]，指出吸烟是导致患有心脏病、癌症、中风等“现代文明病”的主要因素与造成死于“现代文明病”的元凶。1979年，美国国家医疗总监发表了《健康美国人》[14]。同年，美国疾病控制中心，以预测医学为蓝本，推出了计算机版的第一代健康风险评估[15]。

美国疾病控制与预防中心推广的第一代健康风险评估软件根据不同性别、种族美国人的年龄与25种主要疾病及疾病总体今后10年的死亡率，及不同疾病的致病、致死的危险因素，进行运算，指出生理指标、家族与个人病史、及生活方式对于其25种主要疾病及疾病总体死亡率的影响及危害[14]。美国疾病控制与预防中心、并责成密西根大学体质研究中心(密西根大学健康管理研究中心前身)，各自负责向美国西南地区与东北地区的25个州，推广这一健康风险评估软件[15]。

图4 健康年龄的计算方法

图4列出了，第一代健康风险评估的基本理论依据——年龄与总体死亡率的线性关系[15]。因此，根据被评估人的年龄、性别、种族，可找出特定年龄的25种主要疾病死亡率及总体死亡率；根据不同疾病与不同的致病、致死的危险因素(生理指标、环境因素、心理因素、人口统计因素、家族与个人病史，生活方式)与该疾病的相互关系，可估算出被评估人的健康危险因素所导致的25种主要疾病各自的“评估”死亡率，将这评估死亡率代入到死亡率与年龄的曲线上，可得到估算年龄；也可得到估算年龄, 或健康年龄[15]。另外，将被评估人的所有可控健康危险因素修改成为最低的危险程度，再重新代入健康风险评估，计算出可达到的最低死亡率，代入到死亡率与年龄的曲线上，即得到最健康可达的年龄。如图四所示，一位实际年龄60岁的人，根据他本人的健康危险因素与60岁人群的平均死亡率，通过健康风险评估，计算出他目前的健康年龄相当于63岁；而如果他可以将所有健康危险因素降低到最低的程度后，他的健康年龄可达57岁。通俗的讲，因为健康危险因素偏高，这位实际年龄60岁的人的健康状况相当于63岁；但如果他改进健康危险因素，将其降到最低，他的健康状况可达到57岁的水平。所以，降低全部健康危险因素，活得健康，相当于比原来年轻了5岁。

综上所述，第一代健康风险评估的目的是以年龄的表达[4，15]，通过疾病、死亡率、健康危险因素的相互关系，为被评估人提供了三个年龄概念：实际年龄；健康年龄；可达到的健康年龄。如果被评估人的健康年龄与其可达到的最健康的年龄的差别很大，则指出被评估人在降低健康危险因素方面有很大的潜力；反之，如果被评估人的健康年龄与可达到的最健康年龄的差别很小，甚至为零，则说明被评估人已经较好地控制了自己的健康危险因素， 其健康年龄也达到或接近了其最健康的状态。这样，健康风险评估以通俗易懂的年龄说法，实施健康教育，帮助公众认识个人可控制的健康危险因素，诸如生理指标、生活方式、心理因素对于个人健康与寿命的影响，从而增强健康意识，选择健康的生活方式，保持健康的心理状态，开展自我健康管理。

健康风险评估，开启了计算机技术介入直接的健康干预服务的新篇章，形成了以数据为导向的健康需求与供给的对话机制，造就了顾客(被评估人)与计算机(健康风险评估软件：功能与电子服务商相似)对话的电子商务的雏形。第一代的健康风险评估[15]，是以纸笔为对话介质，通过问卷、答卷、计算、反馈与报告的过程，以通信方式完成的。推行健康风险评估，无需依托医疗卫生机构。做一份健康风险评估，是在医院或门诊部做一套简单体检费用的十几分之一，但可以使被评估人了解个人的健康风险与整体健康状况，是一个通俗易懂、物美价廉的进行自我健康教育与保健指南[15]。

美国的工作场所，率先启用了由疾病控制与预防中心推广的健康风险评估，以提高其员工的健康与生产力，降低日益增高的医疗费用[4，14-15]。工作场所为雇员参加健康风险评估买单，由其负责将“白话文”的纸质评估问卷送交给雇员，为确保个人信息的隐私权，雇员填写健康风险评估后，将评估答卷直接寄到第三方健康风险评估服务机构。这些机构将答卷输入计算机，进行运算，打出评估报告，再将答卷与评估报告直接寄回到雇员的家中[15]。到上世纪80年代末，健康风险评估已成为工作场所开展健康促进与慢病管理最普遍的活动之一[16]。

1981年，美国埃默里大学与美国联邦政府为刚刚下台的总统卡特，修建了卡特中心，支持卡特继续完成其力推的两件大事：与疾病抗争及维护世界和平。卡特中心与美国疾病控制与预防中心携手合作，集合了两百多位健康与医疗专家，对300多篇有关人口健康与疾病的科学论文进行了反复推敲及比较，对第一代健康风险评估计算系统及其风险评估技术进行了重大修改与更新，于1989年推出了由美国疾病控制与预防中心/卡特中心主编的第二代健康风险评估[17]：把第一代健康风险评估[15]所涉及的25种重大疾病的死亡率与致死原因增加到43种；强调了干预与改变健康行为的重要性；为被评估人提供了为不同健康需求服务的预防、保健与医疗资源。表1列出了第二代健康风险评估涉及的43种重大疾病与致死原因的死亡率估算方法[17]。

如表1所示，在第二代健康风险评估中选用的43种不同疾病及致死原因的死亡率，是通过五种不同的方法来计算的[17]：1)估算心肌梗死、中风与乳腺癌的死亡率采用的方法是回归方程，而这三种疾病的死亡率占美国人口整体死亡率的三分之一以上；2)相对风险组合估算法是根据年龄、性别特定的某疾病死亡率及其它健康危险因素的相对风险系数相乘而得到个人“健康估算”死亡率及将个人危险因素修正后，算出的“最低”死亡率；采用相对风险组合估算法的16种疾病的死亡率占美国人口整体死亡率的18.8%；3)把年龄、性别特定的交通事故死亡率与多种健康危险因素组合风险相乘，估算出交通事故死亡率。交通事故是造成美国成年人夭折的第一位原因，为更精确估算交通事故死亡率，第二代健康风险评估问卷不仅保持了年驾车或乘车哩数与使用汽车安全带比率的问题，而且还增加了日常使用的交通工具、骑摩托车的哩数与使用头盔比例，及自驾车或乘车的车型、驾车超速及酒后驾车频率等问题；4)分类估算是与上述三种估算法分别结合使用的，使得对乳腺癌、宫颈癌、及糖尿病的死亡率估算更精确；5)43种不同疾病及死因中的23种死亡率及死因，是根据年龄、性别的特定死亡率统计资料而决定的，其中包括九种癌症与除汽车事故死亡外的八种事故死亡或自杀与他杀的致死，这23种疾病及死因的死亡率占美国人口的44.8%。

表1 第二代健康风险评估选用的重大疾病与致死原因的预测与评估方法[17]

从第一代出台到第二代健康风险评估系统的推出，历时10年。这10年中，计算机技术与现代通讯技术有了革命性的发展与质的改变。微软的崛起与个人电脑的成熟与普及，推动了世界性的工业经济到知识经济的转变。尽管健康风险评估系统依旧延续了以死亡率估算与年龄概念作为评估与预测的依据，第二代健康风险评估系统[17]，与第一代系统[15]需装在计算机主机不同，是为个人电脑设计的。由于计算机硬件的要求的降低，促使了健康风险评估的商业发展，众多的小型健康风险测定与评估商，应运而生。这些健康风险评估商，面向工作场所与医疗保险服务商，依托医学、公共卫生、流行病学、行为、心理、体育等跨学科的学术支持，着重开展评估及评估后的跟踪、干预，推动了由健康促进与疾病管理相结合的健康管理服务的诞生与发展。而健康风险评估技术也迎来了多元发展、两极分化的局面。一方面，以大学及研究机构为主体，在评估方法、计算准确上不断更新，致力提高健康风险评估的科学性；另一方面，则以占领健康风险评估市场为目标，强调专家导向的健康对话与健康教育, 通过商业包装，改进健康风险评估问卷与报告的可读性、外在观感，突出健康风险评估的商业性价比。进入21世纪，随着个人电脑的普及与互联网技术的飞速发展，以互联网对话形式出现的第三代健康风险评估，将健康评估的焦点集中于可以人为控制的健康危险因素上，逐渐取代了传统健康风险评估的纸质问卷与打印的报告，而以健康得分来衡量人们可控健康行为取代了以年龄概念促成人们改进健康风险，减少死亡的评估准则。目前，95%以上的健康风险评估以保持健康、改变不健康的生活方式的健康得分的形式，作为评估的技术指标。“Well Source” 及“StayWell”等商业健康风险评估商，以健康得分为评估标准，强调满足顾客需要，在激烈的竞争中，不断壮大，成为了健康风险评估“商业化”的代表，占据了健康风险评估主要市场。

作为前期推动美国健康风险评估普遍使用的主要学术单位，笔者所在的密西根大学健康管理研究中心沿用第一、第二代健康风险评估的以疾病死亡率计算为核心技术之一，依托密西根大学雄厚的科研力量，以优质的服务和低廉的价格，为美国的企业界提供个性化的第三代“健康风险评估”服务，成为寄身于大学的专一为工作场所与医疗保险服务商提供个人与群体健康风险评估与健康管理咨询的服务机构，代表了美国健康风险评估“学院派”。

自1995年以来，密西根大学健康管理研究中心推出的第三代健康风险评估，仍沿用及更新疾病死亡率计算方法的为数无几的风险评估软件[18-19]。但是，死亡率不再是其风险评估的唯一依据，而以健康得分理念来计算患病率及反映不同患病率的个人医疗费用及医疗费用，成为密西根大学为代表的“学院派” 第三代健康风险评估的依据。一方面，这一转化反映了对不同疾病患病率的临床试验的进展与健康统计的长足进步[19-20]，另一方面，增加了对患病率的风险评估，使得被评估人更容易重视与接受，有利于健康教育的成效。更重要的是生活方式对于患病率的影响要比死亡率更显著[7，19-21]。因此，密西根大学的第三代健康风险评估的核心技术包括：1)以预测未来1～3年个人医疗消费状况、可控死亡率与使用预防医学保健措施情况的身心健康的得分分数；2)以患病率、未来个人医疗消费数额的健康费用趋势管理技术；3)以打破高危健康危险因素集束的干预方案；4)以控制、降低死亡率为目的的健康风险可控因素的目标设定技术；5)以落实美国疾病预防专案组的定期专项疾病筛查与防御措施的实施计划。为保持健康风险评估的科学性，自2001年起，密西根大学健康管理研究中心分别组织了五个团队，对上述五项核心评估技术的最新研究成果，每年进行荟萃回顾与研究，从而进行必要的修改与更新。从2011到2016年的6年期间，密西根大学健康管理研究中心分别为400多万人，提供了800多万人次的健康风险服务，成为为工作场所提供科学性优先的学院派健康风险评估最大的 “服务商”之一。

3 健康风险评估与健康管理发展的新里程

进入2010年以来，随着互联网已深入人们生活的各个角落，“大数据”也成为各行各业关注的焦点。数据科学发展为独立学科。美国大学纷纷支持大学教师、学生走出校园，科学地使用大数据创新、创业。为使健康风险评估应用技术更快得到发展与应用，密西根大学决定将其健康管理研究中心研发的健康风险评估知识产权商业化，有兴趣的公司，可以购买密西根大学的健康风险评估商业版权，开展健康评估服务。同时，密西根大学鼓励原健康管理研究中心的核心团队，有偿使用其研发的健康风险评估商业版权，在校园科技产业孵化园创业，继续开展健康风险评估服务及健康管理创新研究与咨询。笔者与原健康管理研究中心的核心团队，成立了高博健康管理研究公司，以大数据为导向，继续拓展与更新健康风险评估技术与应用系统，打造以循证医学、预测医学为基础的健康管理前沿应用技术与产品，走向世界健康管理市场，参与竞争，开展人口健康管理。

图5 开展人口健康管理的机遇

图5展示了密西根大学健康管理研究中心的核心团队运用健康管理综合信息系统，科学地使用个人6年医疗保险消费历史，确定针对个人健康状况与医疗消费程度，设计不同健康管理干预方案[7]。健康管理的实施可以根据人们使用医疗费用的多少与其医疗消费高点的关系而决定。对于那些医疗费用一贯较低的健康(没病)人群，主要引导他们开展健康促进活动，这些人大约占全体人口的60%，他们的医疗费用仅占全体消费的10%左右；那些有一般疾病人群，也应引导他们开展健康促进活动，这些人大约占全体人口的30%，他们的医疗费用占全体人口消费的30%左右；而那些有重大疾病人群，大约占全体人口的10%，而医疗费用则占全体人口消费的60%以上。 因此，根据不同的医疗费用情况及其处于最高消费点不同的时期，可以采取相应健康管理措施。这种依靠大数据，制定因人而异的健康管理策略是未来健康管理的发展方向。而健康管理的实质是人们对个人与群体的最重要的财富管理[7]。

健康风险评估的初衷是进行健康教育,提高被评估人的健康素养。它帮助被评估人了解生活方式与健康行为的个人选择是决定个人健康、寿命的主要因素。健康风险评估指导个人与群体选择与保持健康的生活方式与行为，提高身心健康与改进生活质量；其次，健康风险评估为被评估个人与群体提供预防疾病与开展健康干预的资源与渠道，指导他们充分利用现有的资源，开展健康管理，提高与健康有关的生活质量、身心健康与生存率。建立在现代互联网技术上的第三代健康风险评估，实际上是被评估个人与群体自己建立的第一手健康档案。

高博健康管理研究公司以其在密西根大学研发健康管理综合信息系统为蓝本，在第三代健康风险评估技术基础上，正着手开发符合中美两国各自国情的第四代健康风险评估与健康管理咨询服务系统。这一系统：将建立以时间为顺序，包括跨年度健康风险评估结果比较；个人医疗记录；医药消费明细；参加健康管理活动记录；伤残事故等综合所有有关健康信息的网上档案，促成健康管理需求人、健康管理服务商的双向对话，为建立以大数据导向、以循证医学、预测医学为基础的健康风险评估技术与健康管理咨询服务系统创新工程而努力。

[1] 新华网. 《“健康中国2030”规划纲要》发布[EB/OL].(2016-10-25)[2017-12-28]http://news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm.

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[编者按]密西根大学健康管理研究中心自1980年成立以来，在首创主任艾鼎敦教授带领下，1981年与美国疾病控制与预防中心合作，推广健康风险评估，推动了美国的健康促进与疾病管理的研究与实践的蓬勃发展。36年来， 密西根大学健康管理研究中心共收集了近1千8百万人次的健康风险评估数据；建立了健康综合信息管理大数据系统，汇集了几十家跨国公司、美国企业及政府与非赢利机构数百多万工作人员3～18年的人事档案、个人健康参与、生活方式、生理指标、心理状态、工作表现、健康保险消费记录，工伤与出勤率等信息，促使密西根大学健康管理研究中心成为了美国乃至世界开展劳动力人群健康管理研究与服务的领军团队。

本文作者严慈庆教授率其密西根大学健康管理中心的核心团队，即密西根大学健康风险评估知识产权的原创人员，面向中美两国健康管理市场，以密西根大学健康风险评估知识产权为基础，着手开发符合中美两国各自国情的第四代健康风险评估与健康管理咨询服务系统。