社区综合干预对高血压患者药物治疗依从性影响的Meta分析

吴婷婷

(浙江大学医学院附属第二医院 党政办公室，浙江 杭州，310009)

高血压是以体循环动脉压增加为主要表现的临床综合征[1]，在心脑血管并发症疾病致死原因中排于首位[2]，是威胁人类生命健康的重要慢性疾病。社区综合干预具有连续性、协调性、整体性以及全面性的特性，使其在高血压人群的防控中起到了重要作用，对高血压患者的管理更是社区卫生服务工作的重点和难点。文章采用循证医学中Meta分析的方法对国内近10年来有关社区综合干预对高血压患者药物治疗依从性影响研究的结果进行定量综合分析，探讨社区综合干预对高血压病人药物治疗依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 采用国际公认的系统评价检索策略。检索数据库包括中国期刊全文数据库CNKI(2003-2013年)、维普(VIP)期刊全文数据库(2003-2013年)以及万方数据库(2003-2013年), 将“高血压”、“依从性”与“社区综合干预”、“护理干预”、“社区管理”、“干预”之一作为检索式，采用主题词与关键词相结合的方法进行检索。为了尽可能减少发表偏移，对未发表的硕士论文和博士论文也进行相应的检索。

1.2 文献选择标准 纳入标准:(1)研究对象为按WHO高血压诊断标准被诊断为高血压的患者；(2)研究目的为探讨社区综合干预对高血压病人药物治疗依从性的影响；(3)有为增进依从性所采取的相应社区综合干预措施；(4)试验设计为病例-对照研究或分为病例组和对照组的独立随机对照试验研究；(5)有研究开展的年限或文章公开发表的时间；(6)对样本大小有明确的规定；排除标准:(1)论文信息量少或质量低(2) 样本量<100；(3)重复试验；(4)数据不完整或计算有误。

1.3 资料提取 包括作者姓名、文献发表年份、干预人群的特点、研究样本量大小、干预方法的简述、干预的持续时间、干预组与对照组治疗依从性人数。

1.4 资料分析 对收集的文献资料进行定性和定量分析。定性分析采用描述方法，根据要求对收集的文献内容进行比较、归纳和总结。采用统计软件RevMan 5.0进行Meta定量分析，分别提取社区综合干预组和试验对照组中药物治疗依从性佳者人数，建立数据库。本研究试验均为随机对照试验，且研究的结局指标为二分类变量，故选用相对危险度(RR)为统计量。采用文献同质性检验(Q test,Chi-square test)进行异质性检验及合并RR值和95%CI的计算。 (1)当纳入研究异质性检验结果P>0．05时，采用固定效应模型(fixed effects mode1)做Meta分析，否则采用随机效应模型(random effects mode1)，以矫正合并效应值，使其接近无偏估计，并结合定量衡量异质性的指标I2进行评价,当I2大于50%时，认为有明显异质性。当Meta分析结果异质性过大，对异质性进行分析说明，再进行亚组分析。 (2)输出合并的RR值及95%CI，并对合并统计量采用Z检验进行检验，P<0．05合并统计量具有统计学意义。(3)采用漏斗图(funnel plot)分析潜在的发表偏倚。(4)运用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性:①随机效应模型与固定效应模型结果的比较；②排除漏斗图中明显偏离95%CI的点进行Meta分析，所得结果与纳入全部文献时的分析结果进行比较 。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 根据上述检索策略，共检索到国内文献1106篇，按照筛选标准，初步筛出173篇文献进行进一步全文筛选；最终共筛出10篇，然后进行下一步的文献评价。详见图1。根据相应的评价框架，最终本研究共纳入文献10篇[3-12]，其中干预组2187人(依从性佳1618人)，对照组1779人(依从性佳1130人)。详见表1。

图1 文献检索与筛选流程及结果

编号第一作者干预组(n/N) 对照组(n/N)发表期刊发表时间3吴蕴华434/509134/189中国慢性病预防与控制2010年4吴远照55/7943/79海南医学2011年5周欣33/6235/64中华高血压杂志2009年6张小美39/5043/76现代预防医学2012年7张晓艳34/10026/100心理医生2011年8李秀兰202/205117/130中国全科医学2008年9李雪云310/340290/340齐齐哈尔医学报2009年10谢方瑜96/10085/97中国慢性病预防与控制2012年11金钰梅49/5041/50中华护理杂志2005年12高俊岭366/692316/654未发表(博士毕业论文)2009年

* n:依从性佳者人数；N:相应组别中的试验的总人数

2.2 定性与定量分析结果

2.2.1 定性分析 有5篇文献显示了干预组与对照组在实施干预之前以及之后的药物治疗依从性结果，纳入文献中有4篇对依从性的评价采用Morisky[13]推荐的Morisky-Green 测评表[14-20]。其余采用自行设计的量表评价依从性结果，主要从是否按时，按量服药方面进行询问。有7篇将依从性结果分为依从性佳和依从性不佳2个维度，另3篇将依从性结果分为完全依从、部分依从和不能依从3个维度，则归组时，将部分依从组和不能依从组合并为依从性不佳组。干预持续时间、社区综合干预措施等详见表2。10篇文献研究结果均显示干预组与对照组高血压治疗依从性情况有差异。

表2 纳入文献定性分析情况

*干预措施:①饮食指导②运动疗法③健康教育④生活方式⑤心理指导⑥药物治疗⑦定期随访⑧档案建立

N:没有详细说明

2.2.2 Meta定量分析 对纳入文献进行干预组和对照组危险度差值的齐性检验，检验结果χ2=12.03，P=0.21，I2=25%，提示须选用固定相应模型，Meta 分析结果显示Z=5.82，P<0.00001，RD=0.08，95%可信区间为0.05～0.11。详见图2。对纳入文献进行干预组和对照组相对危险度差值的齐性检验，检验结果χ2=12.14，P=0.21，I2=26%，提示须选用固定相应模型，Meta 分析结果显示Z=5.72，P<0.00001，RR=1.12，95%可信区间为1.08～1.17。详见图3。

图2 针对RD值的Meta分析结果

图3 针对RR值的Meta分析结果

2.3 发表性偏移 本研究采用漏斗图法观察各研究是否存在发表偏移，其效应尺度估计值的精度随着样本含量的增加而增加，变异幅度逐渐变窄，最后趋于点状。当存在发表偏移时，漏斗图表现为不对称偏锋分布。本研究中纳入的10篇文献经Meta分析后合成的结果，RR=1.12，RD=8%；在RR的漏斗图中，中线左右各有5点，在RD的漏斗图中，接近中线的有3篇，中线左边3点，右边4点，所以总体上10篇文献的发表偏移不明显。详见图4和图5。

图4 针对RR值的10篇文献发表偏移的漏斗图

图5 针对RD值的10篇文献发表偏移的漏斗图

2.4 敏感性分析 随机效应模型与固定效应模型相比，本研究纳入的文献对RR值和RD值都无明显差异，随机效应模型Meta分析, RR=1.12(95%CI: 1.07～1.17)；固定相应模型Meta分析，RR=1.12(95%CI:1.08～1.17)；详见图6。随机效应模型Meta分析，RD=9%(95%CI:6%～12%),固定效应模型RD=8%(95%CI:5%～11%),提示敏感性低，结果较为稳健可信。详见图7。漏斗图中对所纳入的文献发表偏移不明显，所以不再剔除相应的文献进行Meta分析。

图6 随机效应模型针对RR值Meta分析结果

图7 随机效应模型针对RD值Meta分析结果

3 讨论

Meta分析运用多中心研究的统计方法进行综合分析，可节省研究费用和时间并增大样本量，提高检验效能[14]。本研究在整理归纳总结以往研究结果的基础上，采用询证医学的方法，系统评价社区综合干预对高血压病人药物治疗依从性的影响。

依从性是1967年由Scakett等首次提出的，定义为“病人的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程度”[15]。对比1991年全国高血压抽样调查，至2010年底，我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率由26.3%、12.1%、2.8%提高到了30.2%、24.7%、6.1%，但与发达国家相比仍非常低[16]。依从性是影响高血压疗效的重要因素,但是目前高血压群体的治疗依从性处于较低状态，我国高血压患者服药依从率仅为43%[17]。

社区综合干预的实质是在社区范围内充分利用资源对高血压患者提供预防、治疗和健康促进等一系列卫生保健活动的综合，主要包括饮食指导、运动疗法、健康教育、生活方式、心理指导、药物治疗、定期随访等从而促进患者向健康方向发展。本研究的Meta分析的结果可以看出，干预组的服药依从性明显优于对照组，RD=0.08,95%CI为0.05～0.11，RR=1.12,95%CI为1.08～1.177，干预组的服药依从约是对照组的1.08～1.17倍，有效证实了社区综合干预能提高高血压患者药物治疗的依从性。

本研究的不足之处: (1)纳入文献数较少；(2) 由于干预措施的特殊性，在本研究纳入的文献中无法实现双盲和三盲；(3)考虑国内外社区的差异性，本研究纳入的均为国内研究文献；(4)本研究纳入文献的干预时间和随访频率各有不同；(5)Meta分析本身的局限性，存在发表偏倚、定位偏倚。

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