肺段灌洗联合机械通气序贯治疗老年重症肺炎的临床疗效观察

陈建新，杜建成

(兰溪市人民医院重症医学科，浙江兰溪 321100)

老年重症肺炎患者除患有肺炎外，还伴有呼吸系统衰竭和(或)其他系统受累，患者常由于缺氧、酸中毒等原因出现并发症。由于缺少特异性的临床表现，很容易被原发病掩盖，从而造成严重危害[1]。在重症肺炎患者的抢救中，除了控制感染及支持治疗外，呼吸支持也是治疗的重要手段，机械通气治疗是呼吸支持最有效的方法，但仍有部分患者因痰液滞留阻塞或呼吸道不通畅而病情加重[2-3]。支气管肺泡灌洗也是治疗严重肺部感染的有效方法，可迅速清除气道分泌物，改善通气[4]。本文将纤维支气管镜肺段灌洗联合有创加无创机械通气序贯治疗老年重症肺炎，疗效显著。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年7月—2017年2月在我院重症监护室治疗的重症肺炎老年患者128例，其中男63例，女65例，平均年龄 71.5±6.9岁。纳入标准：均符合重症肺炎的诊断标准[5]，具有机械通气指证，无合并糖尿病、心血管疾病及恶性肿瘤等疾病，均知情同意；排除标准：存在心搏、严重昏迷、严重心律失常等机械通气禁忌症，研究期间家属放弃治疗，近半年入住过重症监护室。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各64例，2组性别构成比、平均年龄、合并症、病程、疾病分类等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者进入重症监护室后建立人工气道，并给予抗感染治疗、气道分泌物引流治疗、扩张支气管、纠正电解质和营养支持等综合治疗。在以上对症治疗的基础上，给予所有患者有创加无创机械通气序贯治疗，观察组患者同时进行纤维支气管镜肺段灌洗。

1.3 有创加无创机械通气序贯治疗 西门子maquetSevro-s呼吸机辅助治疗，采用同步间歇指令控制通气，呼吸机参数设置：潮气量：8～10 mL/kg，呼吸频率(RR)12～16次/min，保持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～50 mmHg和血氧饱和度(SpO2)≥0.92。当患者意识清晰、有自主呼吸、血流动力学稳定、临床症状好转、胸部X线片或CT提示肺部感染控制窗时，呼吸模式改为压力支持通气，拔除气管插管，用飞利浦V60呼吸机经面罩压力支持治疗，根据监测情况调节压力，待患者呼吸稳定后完全停用呼吸机，转入相关科室进行后续治疗。

1.4 纤维支气管镜肺段灌洗 观察组患者在机械通气的同时，采用纤维支气管镜清洗肺段分泌物，间隔5分钟/次，每次吸取前供5min纯氧，并经支气管镜注入10ml生理盐水，直到清除气道内的分泌物和痰痂。清除后在气道内注入地塞米松3毫克。随后进行压力支持通气，直到患者呼吸稳定，停用呼吸机，转入相关科室进行后续治疗。

1.5 观察指标 (1)观察所有患者有创机械通气时间、无创机械通气时间、住ICU时间、感染控制窗出现时间；(2)记录治疗前和治疗后1周患者的血气指标[动脉血氧分压(PaO2、PaCO2)、动态肺顺应性(CRS)、心率及乳酸、TNF-α、IL-8和CRP水平；(3)评定治疗后1周患者APACHEII评分，并统计器官衰竭发生率、再插管率和病死率。

1.6 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件处理数据；计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗情况 比较观察组有创机械通气时间、无创机械通气时间、住ICU时间和感染控制窗出现时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗后1周，观察组APACHEII评分(16.1±2.3分)低于对照组(19.2±1.9分)，器官衰竭发生率(6.25%)、再插管率(7.81%)均低于对照组(23.43%、20.31%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者的病死率差异无统计学意义(χ2=2.133，P=0.273)。

表1 患者机械通气时间、住ICU时间、感染控制窗出现时间的比较(d)

2.2 治疗前后相关观察指标 比较治疗前，2组患者的PaO2、PaCO2、CRS、心率和乳酸、TNF-α、IL-8、CRP水平差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，2组患者上述指标均显著改善，且观察组改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后相关观察指标比较

注：＊与本组治疗前比较，P<0.05；#与观察组治疗后比较，P<0.05。

3 讨论

氧疗是治疗老年重症肺炎患者的关键，目前临床上往往通过机械通气以改善机体的缺氧和二氧化碳的潴留。有创加无创序贯性机械通气是在给予一段时间的有创机械通气后撤离有创通气，继而以无创通气直到逐步撤机，能提高老年重症肺炎的生存率[6]。但长时间的机械通气可引起二重感染、撤机困难、气胸等并发症[7]。支气管肺泡灌洗可迅速清除肺炎患者气道内的滞留物，改善患者的通气。本文将纤维支气管镜肺段灌洗联合有创加无创机械通气序贯治疗老年重症肺炎，结果显示，与单纯有创加无创机械通气序贯治疗比较，其明显缩短了有创机械通气时间、无创机械通气时间、住ICU时间和感染控制窗出现时间，表明纤维支气管镜肺段灌洗联合有创加无创机械通气序贯治疗对于降低机械通气治疗带来的并发症和对呼吸机的依赖有益，与研究报道相符[8]。

重症肺炎常出现低PaO2和CRS及高PaCO2和心率，临床上对于患者疾病的严重程度和预后通常进行PaO2、PaCO2、CRS和心率的监测[9]。本文结果显示，观察组患者PaO2、PaCO2、CRS和心率的改善程度均优于对照组。机械通气可引起组织过度炎症反应，刺激IL-8、TNF-α、CRP等炎症介质的大量释放[10]，纤维支气管镜肺段灌洗联合有创加无创机械通气序贯治疗后IL-8、TNF-α、CRP等炎症因子的水平均低于与单纯有创加无创机械通气序贯治疗，提示其可降低有机械通气引起的炎症反应，有利于改善患者的预后，原因可能其缩短了机械通气的时间有关。APACHEII 评分是反应重症肺炎患者预后的指标，分值越高，代表病情越严重[11]，本研究中，观察组治疗后APACHEII评分、器官衰竭发生率、再插管率均低于对照组，进一步说明纤维支气管镜肺段灌洗联合有创加无创机械通气序贯治疗提高重症肺炎患者的临床疗效。

综上所述，纤维支气管镜肺段灌洗联合有创加无创机械通气序贯治疗老年重症肺炎的临床疗效优于单纯使用有创加无创机械通气序贯治疗，可减少患者器官衰竭发生率和再插管率，改善患者预后。

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