腹腔镜下完全腹膜外补片植入术与经腹腹膜前补片植入术治疗成人腹股沟疝的临床疗效对比

计鹏飞

(浙江大学明州医院 普外科，浙江 宁波 315000)

腹股沟疝是指由于腹部强度降低或腹内压力升高等原因导致腹部的器官组织通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，是普外科中的一种常见病和多发病[1]。腹股沟疝形成后无法自愈，手术是目前最常见和最有效的手段。传统的开放式无张力腹股沟手术曾是临床治疗成人腹股沟疝的主要手术方式，但创伤较大，术后复发率高，且患者术后异物感明显[2]。随着近几年来医疗手段的不断进步与更新，腹腔镜下手术由于具有创伤小、术后疼痛程度低、恢复快等优势已经逐渐取代传统的开放式手术成为治疗腹股沟疝的主流术式[3]。目前临床上腹腔镜治疗腹股沟疝的方法主要有腹腔镜下完全腹膜外补片植入术(total extraperitoneal prosthesic operation，TEP)与经腹腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，但对于哪种方法的效果更佳，尚还未形成统一的定论[4]。因此，本研究对TEP和TAPP两种术式治疗成人腹股沟疝的疗效和安全性进行了分析，期望为该病的治疗提供理论依据和临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月—2017年3月在我院行腹腔镜腹股沟疝修补术的114例成人患者临床资料，入选标准：(1)经多普勒彩色超声检查确诊为腹股沟疝；(2)年龄≥18岁；(3)首次进行腹股沟疝修补术；排除嵌顿性疝和绞窄性疝的患者，排除合并严重的心、肝、肾等器官功能不全及腹腔感染的患者。按照治疗方式的不同将其分成TAPP组和TEP组；其中TAPP组67例，男48例，女19例，年龄18～75岁，平均47.23±11.13岁，病程1～34个月，平均18.27±6.21个月，直疝26例，斜疝41例；TAPP组47例，男35例，女12例，年龄18～78岁，平均48.32±10.22岁，病程1～37个月，平均18.69±5.83个月，直疝17例，斜疝30例；2组患者的上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 TEP 对患者进行气管内插管全麻，头低足高仰卧。在脐与耻骨联合中上作以长1～1.5cm切口，暴露腹白线，经过腹直肌与后鞘之间间隙进行分离，沿脐下方5 cm 在手指引导下，置入5 mm trocar。经脐下切口置入10mm trocar，作为观察孔。注入CO2，建立人工CO2气腹，气腹压力保持位12～15mmHg，置入30°腹腔镜游离腹膜外疏松组织，在能看到耻骨梳韧带及腹壁下血管后，在脐下10 cm处置入5mm trocar。将膜前间隙游离，观察腹壁下动脉走行，并将腹股沟内外环显露，确定腹股沟疝类型。然后游离疝囊向内至耻骨结节，精索腹壁化后，将耻骨肌孔线漏。将补片放置于精索和腹膜之间，使其覆盖疝可能发生的区域无需固定。排出CO2，腹膜自然复位缝合切口，结束手术。

1.2.2 TAPP 对患者进行气管内插管全麻，头低足高仰卧。在脐与耻骨联合中上作一长1～1.5cm切口，建立人工CO2气腹，气腹压力保持位12～15mmHg，置入30°腹腔镜。在腹直肌外缘两侧各置入5 mm和10 mm trocar。在疝内环口上缘大约3cm的作一切口切开腹膜，翻开疝囊沿疝囊壁进行游离，将疝囊与输精管等腹膜前组织完全分离。将补片送于腹腔再在耻骨结节、 cooper 韧带、 联合肌腱和腹直肌背侧，使其覆盖整个腹股沟的底部，利用疝钉合器固定。停止充气，排出CO2，缝合切口，结束手术。

1.3 评价指标 (1)观察两组的手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间以及手术费用等情况；(2) 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales，VAS)评分对两组术后2天、1个月、3个月时的疼痛度进行评分，其中10分为严重疼痛，0分表示无痛；(3)观察两组的术后并发症和术后复发率情况。

2 结果

2.1 临床观察指标 TEP组的术后下床活动时间明显短于TAPP组，手术费用明显低于TAPP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的手术时间、术后排气时间以及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 两组患者的手术时间及术后临床观察指标比较

2.2 术后疼痛情况 术后2天、1个月、3个月时，两组的VAS评分比较均无明显的差异(P>0.05)；见表2。

2.3 并发症和复发率 2组患者术后均有发生切口感染、血清肿等情况，2组之间的并发症发生率和复发率差异均无统计学意义(P>0.05)；见表3。

表2 两组术后的VAS评分比较

表3 两组的并发症和半年后复发率比较[n(%)]

3 讨论

调查显示，腹股沟疝在各种疝中的发病率大约在1%～5%左右，随着时间的延长疝块可能会逐渐增大，严重的可能会导致肠梗阻，对患者的心理和身体健康造成了一定的影响[5]。目前，腹腔镜手术已经成为目前临床上治疗成人腹股沟疝的主要手段。TAPP和TEP作为两种主要的腹腔镜腹股沟疝修补术，其原理是利用补片植入腹膜前间隙，以将斜疝内环口、 直疝三角和股环口覆盖，从而修补整个缺损或薄弱区域“耻骨肌孔”[6]。

TAPP和TEP虽然具有相同的手术原理，但其进入的路径完全不同。TAPP是在腹腔内将腹膜打开后，然后将补片植入腹膜间隙；而TEP无需将腹膜打开，而是直接在腹膜前间隙植入补片[7]。本研究的结果发现，TEP组的术后下床活动时间明显的短于对照组，手术费用明显低于对照组。TAPP手术过程中相对游离面较大，操作的空间大，在进行腹膜分离时对周围组织器官的影响较大一些，可能会导致术后首次活动的时间延长[8]；并且TAPP手术需要进入腹腔进行手术，且需要钉合器固定，增加了手术费用[9]。这一结果与冯明明等[10]的研究结果一致。

本研究的结果还发现，两组的手术时间、术后排气时间以及术后住院时间等指标、术后VAS评分比较无显著差异。提示，两种术式治疗成人腹股沟疝具有基本相当的临床效果。并发症和复发率也是评价腹股沟疝手术是否安全有效的重要方面。本研究的结果发现，有少量患者发生切口感染、血清肿、肠梗阻、尿潴留、神经感觉异常等并发症，但两组之间的并发症发生率比较无显著的差异。TAP组中有3例复发，TAPP组中1例复发，比较也无显著差异。虽然两种方法具有基本相同的治疗效果和安全性，但在实践中发现，两中方法各有优缺点，TAPP方法在建立气腹时只需穿刺进入腹腔，而TAP则需要将后鞘切开；TAPP可以从腹腔观察整个腹股沟的解剖结构，操作空间大，观察更清楚，操作更方便，而TAP手术操作是在腹膜和腹横筋膜之间进行，操作空间小，在手术中需要分离率，以容易导致腹膜破裂，在一定程度上增加了手术难度[11]；但TAPP需要将腹腔打开，需要使用钉合器固定，而TEP不打开腹膜直接在腹膜前间隙建立操，作空间植入补片，无需钉合器固定[12]。

综上所述，TAPP与TEP两种腹腔镜术式均是治疗成人腹股沟疝安全有效的手段，临床中可充分考虑患者、医生双方的情况来选择合适的治疗方式。

[1] 卢业才, 李启信, 林珺珺,等. 成人嵌顿性腹股沟疝的个体化治疗:附130例临床分析[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(10):1475-1479.

[2] 蒋月林. 腹腔镜疝修补术与开放无张力疝修补术对单侧腹股沟疝的临床疗效比较[J]. 健康研究, 2014,34(04):395-396.

[3] 江鸣, 姜友, 汪杰,等. 腹腔镜全腹膜外与经腹腹膜前腹股沟疝修补术的临床对比研究[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2013,20(12):1391-1395.

[4] 王桐生, 丁磊, 赵爱民,等. 腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术的比较研究[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(02):118-121.

[5] 刘剑. 腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2015(25):2801-2803.

[6] 王祥龙. 腹腔镜腹膜前疝修补术与Lichtenstein平片疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(04):587-591.

[7] 贺廷帮. 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志, 2016,21(08):618-620.

[8] 李义亮, 苏福增, 克力木,等. 腹腔镜完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝的临床体会[J]. 临床外科杂志, 2016, 24(11):847-848.

[9] 王文瑞, 李健文, 王骥,等. 复发性腹股沟疝的临床特点和腹腔镜手术方式选择[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(10):827-831.

[10] 冯明明. 不同术式腹腔镜腹股沟疝修补术的效果比较[J]. 广东医学, 2015, 36(18): 2877-2880.

[11] 周志涛, 毛常青, 吕培标,等. 腹腔镜经腹腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝的临床应用研究[J]. 四川医学, 2016, 37(03):274-276.

[12] 陈士德, 李向国, 汪晓峰. 腹腔镜与开放式完全腹膜外腹股沟疝修补术的临床对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志, 2016,21(07):490-493.