《伤寒杂病论》中的和合意蕴

凌靓 (苏州科技大学教育与公共管理学院 苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215000)

温波 (苏州科技大学人文社科处，江苏 苏州 215000)

《伤寒杂病论》是东汉南阳“医圣”张仲景所著,在战乱纷争，疫病流行的时代背景下，张仲景“勤求古训，博采众方”，撰有《伤寒杂病论》共计十六卷。此书自问世以来，广受医家青睐，被后世奉为医学经典。但由于历史原因，《伤寒杂病论》原书已不复可见，后世几经流转，将其中伤寒部分编为《伤寒论》，把杂病部分编为《金匮要略》。《伤寒杂病论》流传至今虽已有千百余年，仍不失其中医历史文献地位，所创立的融理法方药为一体的理论体系与方法，长期以来一直有效地指导着中医药工作者的临床实践，并为中医哲学思想的继承和发展奠定了坚实的基础[1]。

《伤寒杂病论》继承了《易经》、《黄帝内经》的哲学思想，完善了中医哲学体系，极大地丰富了中医哲学的内涵和外延。《伤寒杂病论》中“和”字大约出现了81次，其所蕴含的和合思想，简而言之，具有正常稳定、协调平衡、调和阴阳、和解病机等含义，和合不仅概括了对疾病原理的认识，在对于认知人与自然的关系、中医治疗原则、中药的方剂配伍、中医“和法”的运用都有着重要的指导价值[2]。另外，以和合为诊断依据和治疗目的的学术思想对中医临床有着重要的实践意义。笔者将从以上几点详细论述《伤寒杂病论》中的和合意蕴。

1 以和合表示身心状态

与西医不同，中医学认为人体以五脏为中心，各组织器官之间构成了相互依存，相互制约的统一整体。在人体健康的状态下，各组织器官能维持对立统一、协调平和的关系。中医的“和”不仅要求人身心和谐，还注重人与社会、自然的和谐，体现了天人共存，人我共存，天人合一的整体哲学精神。道家思想强调“天和”，追求人与天地万物自然的“和”。儒家思想强调“人和”， 追求社会人际关系的“和”，《伤寒杂病论》在儒家、道家观点的基础上，更强调人体的 “和合”概念。《伤寒杂病论》中的“和合”涵义是健康舒适，正常稳定，天人相应的趋势和状态。只有人体自身处于“和合”状态，才能实现儒、道之“人和”、“天和”，这就是贯彻《伤寒杂病论》的生命观和疾病观。

1.1 和合是人体健康的状态

万事万物之间及自身内部的处于一种平衡和谐的状态，而这种状态有利于事物维持正常的生长发展。我们称之为“和合”状态。《金匮要略》中用“和”来 表述健康的生理状态，如“身和，汗自出，为入腑即愈”(《脏腑经络先后病脉证治》)，“身形如和”(《百合孤惑阴阳毒病脉证治》)。若人体五脏六腑营卫气血相互协调，正气充盈，保持动态平衡，就能维持稳定的内环境而处于和合状态。《金匮要略》中把这一思想进一步概括为“若五脏元真通畅，人即安和”，《伤寒论》中也多处有这种表述，如“卫气和，名曰缓；荣气和，名曰迟；迟缓相搏，名曰沉。寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长；迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相搏，名曰强也”，表述了和缓舒迟的脉象，说明了阴阳协调，刚柔相济、荣卫和谐则机体正常。再如“若人能养慎，不令邪风干忤经络，不遗形体有衰，病则无由人其腠理”，不仅要求人体内部脏腑阴阳保持协调平衡，亦要求人体与自然节律达到和谐统一，强调了保证人体内部的协调平衡，不仅要求顺应自然规律，更要与外界环境相适应[3]。

1.2 “不和”是疾病的原因

《伤寒杂病论》对人体功能失常与疾病有多种表述方式，从其严重程度来分，大致可分为“家”，“病”、“不和”。“家”一般用于病势凶险，病情严重的疾病状态。“病”一般用于脉象典型，主症明显的病证。而“不和”一般用以表示病邪较为单一的病证，如“此卫气不共营气谐和故尔”(《伤寒论》太阳篇53条)， “脉不和”(《伤寒论》平脉篇38条) ，“睛不和”(《伤寒论》阳明篇252条)。《伤寒杂病论》对人体和、不和等不同状态已经有了系统性的认识，不和通常用来表示人体失去平衡和谐，出现疾病的状态。疾病的原因复杂多样，但无论病机如何变化，都离不开“不和”这一共同的基础，故“不和”亦是导致疾病的原因。《素问·调经论》有云：“血气不和，百病乃变化面生”，说明阴阳气血失去平衡协调状态会导致疾病的发生。《伤寒论》继承《内经》的思想，亦常用“不和”、“未和”等来描述疾病的原因，如 “胃气不和”(《伤寒论》太阳病篇29条)， “表解里未和”(《伤寒论》太阳病篇52条)等，在《伤寒杂病论》中肌体、气血以及各脏腑之间如果失和就会导致形、气、神诸方变化，从而导致人体的功能或物质太过或不及，必须及时调理，以保证平和[4]。

2 以和合指导六经辨证

六经辨证作为“和合”诊断的具体方法，是张仲景在医疗实践中首创的具有深远意义的中医诊断模式，主要是以临床实践为基础，结合中国哲学中的和合思想，提出各经病证的总提纲、排布顺序以及传变的规律。《周易》“六位”的概念是六经辨证的主要哲学渊源，《伤寒杂病论》又结合《黄帝内经》对热病的认识来说明外感热病的各个阶段和传变规律，同时将哲学的三阴三阳思维运用到中医临床。具体来说三阴三阳指的是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴等六种病症，分别代表外感热病的不同阶段，每个病证是指外感热病所处的某个病程阶段，从三阳到三阴，疾病从浅到深、从轻到重，至厥阴而表现出病有转机，从阴出阳。六经辨证又是根据“天人相应”的和合思想观察到人体的脉搏与四时有同步的规律，以阴阳为总纲来概括六经之病脉证治和六经病证的传变[5]。

2.1 三阴三阳的“和合”观

中医领域中的三阴三阳有着特殊的意义，阴阳双方存在着即对立统一又相互斗争的矛盾关系，双方互根互用，发生量变。三阴三阳的“和合”观就是中医追求对立双方量变稳定在一定范围内的和谐状态。当阴阳双方的量变超出一定的范围，发展到不可控制的程度,则会发生质变,或者疾病发生,甚至可能导致生命死亡。即如《伤寒论》所云“皮之不存,毛将安附焉?”“病有发热恶寒者， 发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕， 此为三阴不受邪也。”三阴三阳概念作为六经辨证体系的重要组成部分，是根据人体抵抗力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，总结脏腑经络气血的生理功能和病理变化，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析综合归纳，从而分为阴阳两大证候类型，并依此确立调和阴阳为其治疗方法。《伤寒杂病论》充分利用三阴三阳的哲学思想来指导中医临床实践。把三阴三阳吸收到中医理论里面，是“天人合一”、“中庸”、“阴平阳秘”等和合思想的重要体现。人体内正邪力量一直在相互较量和斗争，一般会稳定在某个范围内，保持稳定的状态，在正常生理状况下, 三阴三阳的“和合”观有利于人们见微知著,治疗未病,保持人整体的和谐状态；在病理状况下，有利于人们掌握正邪双方力量的强弱变化，灵活选择方药，制定治法。

2.2 六经辨证的思路

六经辨证重视从整体和动态的方面去把握人体对疾病的功能反映，针对不同疾病的不同反应，通过望闻问切等非创伤性的方法来诊断疾病，以脏腑辨杂病，以六经辨外感，灵活多变地选择相应的治疗方法和方药制剂，充分体现了求同存异的和合观念。如《金匮要略》：“自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈”；《金匮要略》：“热除脉迟，身凉和”表示解除身热，体温恢复正常后,用于鉴别表里寒热属性；如《金匮要略》的“身形如和”指从人的身体形态上鉴别诊断，并没有显著的病态,用于区分病情轻重程度；如《伤寒论》105条：“脉当微厥，今反和者，此为内实也”, 用于鉴别诊断阳气的多少存亡；又如《金匮要略》：“自汗出，此为表和里实”，表和是指疾病症状中无表症，作为判断疾病表里属性的重要依据，。总之，诊疗疾病时，首先要再掌握疾病的基本情况的基础上，结合病理变化的不同症候、不同阶段等实际情况，选择相应的治疗方案。六经辩证既强调共性规律以辨病，又特别注重证候动态变化以辩证，如《伤寒杂病论》中有汗、吐、下、和、温、清、消、补八种治疗方法，八法在具体运用时根据病情可单用、可合用、可相兼、可并重，变化很多[6]。

3 以和合表示治疗的目的和方法

和合是《伤寒杂病论》中明确的治疗标准和治疗目的。如《伤寒杂病论》：“此为卫气不和也，先其时发汗责愈，宜桂枝汤”、 “令胃气和则愈”、 “下之则和，宜大陷胸丸”等等。《伤寒杂病论》的主要诊疗原则体现在：通过寒热同用、升降共进、攻补兼施、敛散并投等方法以达到上下有度、出入有序、阴阳平衡的目的。治疗方法虽各有不用，但都旨在使人体脏腑阴阳气血得以平衡协调，以求达到和合的状态。

3.1 求和是基本的治疗原则

《伤寒杂病论》继承了《黄帝内经》“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”的治疗思想(《素问．至真要大论》)，主张治疗疾病贵在求和。《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”。此处之“和”，不仅是对痰饮病的治疗原则，更是治疗所有疾病的准绳，论治疾病应当注重调和阴阳，不可急于求成，《伤寒论》中多次提到“宜桂枝汤小和之”(387条)，“以小承气汤，少少与微和之”(251条)，都是这一思想的具体体现。纵观《伤寒杂病论》，其辨证论治的整个过程都包含了“求合”的论治原则，提出以汗、吐、下攻邪时应当谨慎从事，把握分寸，强调祛邪不伤正。如对于大承气汤，应“得下余勿服”(208条)；对于大青龙汤，应“取微似有汗,一服汗者,停后服”(38条)，对于瓜蒂散，应“温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止”(166条)，都应避免矫枉过正，引起新的不和。《伤寒杂病论》还非常重视匡扶人体正气，“扶阳气，存津液”的思想贯穿整个《伤寒论》，其中方剂使用以扶正药居多。《伤寒论》共有112方，其中用甘草70次，大枣40次，桂枝40次，生姜36次，附子23次，人参22次，而麻黄和大黄只各用了13次．水蛭、虻虫、瓜蒂等则偶尔用之。常把人参、大枣、甘草、生姜等护胃和中，助养正气的药用于汗、下、清、消诸等方剂中，做到扶正以祛邪或祛邪不伤正[7]。

单一使用汗、吐、下、温、清、消、补等方法，皆有明显片面性，若使用不当，难免“失和”。错综复杂的疾病，处于表里出入，虚实互见，寒热进退，升降悸逆的发展变化之中，发表、治里、攻邪、补虚皆不能单独使用，故《伤寒杂病论》制方选药注重于整体调治，力戒偏颇，除因病情需要，必须使用选药较为单一的攻邪、补虚方剂之外，大多数是表里双解、寒热并用、补泻同施、升降两行、阴陌互调的方剂，而这些方剂往往由性质和作用迥然不同，但又相反相成的药物恰当组合，融为一体，不仅避免了此盛彼衰，而且能全面照顾，各方并治，使矛盾错综复杂的病理状态归于和合。如，乌梅丸，半夏泻心汤，小柴胡汤等方剂配伍的原则即是很好的例证。

3.2 “和法”是一种具体的治疗方法

“和法”是针对阴阳气血营卫失和，脏腑气机失和，表里上下失和等病机矛盾，通过调和人体机能、和解病机关系而治疗疾病的一类治法。“和法”既非专攻邪症的汗、吐、下、清、消之法，亦不同于专主扶正的温、补之法，而是重在“调和”、“和解”。《伤寒杂病论》所论述的“和法”，从广义上说“和法”是指治疗法则，即包括治则与治法，“和法”是祛除寒热，调其偏胜，扶其不足，达到祛邪御病为目的的一种治疗法则。正如《景岳全书·和略》的所释：“和方之剂，和其不和者也，凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其中补泻温凉之用，无不及。务在调平元气，不失中和贵也。”故“和法”内涵广泛，意义深远，治法治则兼在其中。从狭义上讲，则专指治法，即“八法”之一的和法，是指通过“和解”、“调和”的治法，调和营卫、脾胃、升降、内外以达到治疗目的[8]。

1)和解之法 和解之法包括和解少阳法和调和营卫法。小柴胡汤历来被众多中医学家推崇为《伤寒论》中和解少阳的代表方，主要用于少阳枢机不利之证。小柴胡汤以和解少阳为主，兼和胃气，邪气得解，枢机得利，脾胃调和，充分体现了和法的运用。如《伤寒论》所谓“其在外内之间者，则和解而分消之”。小柴胡汤的应用范围已远远超出了伤寒少阳病，其涉及到外感病、肝胆病、消渴病、郁症及不明原因发热等多种疾病，如《伤寒论》中描述的“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”桂枝汤是调和营卫的代表方剂，主要针对营卫表里失和的病机，属于协调营卫关系的治法。营卫两者处于“阴在内、阳之守”，“阳在外、阴之使”的和谐关系之中，营阴失守于内的太阳中风表虚证和营失卫守而外泄之内伤自汗证均表现为营卫不和，桂枝汤广泛运用于临床各科疾病，无论外感还是内伤，凡是属于营卫不和之证，可以通过助卫为固、益营之阴等原理治疗，并依法加减使用。

2)调和之法 调和之法包括调和脏腑、调和气血、平调寒热等方法。调和脏腑主要是针对肝脾、肝胃、脾胃不和等基本病机，运用疏肝健脾、疏肝和胃、健脾和胃之方药进行治疗。所谓“治脾胃之法，莫精于升降”、“脾宜升则健，胃宜降则和”，其法多以辛热与苦寒两种性、味相反的药物配伍，达到“辛开苦降”的目的，大柴胡以炙甘草、人参、大枣补中，健脾胃升降之枢以调畅气机；四逆散则以芍药、炙甘草益肝，借肝之升发疏泄以畅达气机。调和气血是针对气虚血淤和气滞血瘀等病机，运用益气活血和行气活血的方法进行治疗。气行则血行，气滞则血瘀，通过行气以活血，达到气血调和的目的；气虚则血瘀，气旺则血行，通过补气以推动血运，达到活血化瘀、气血和调的目的。“诸药配伍，气血通畅，升降相因，共奏行气活血之效。”可见，气滞血瘀者，往往可以通过行气活血、调和气血之法以逐瘀，而并非唯有攻逐瘀血之法。平调寒热是针对上热下寒、虚实互见等病机，采用清上温下、温中散寒、益气和血等方药进行治疗[9]。

4 “自和”是治疗的最高法度

人体“自和”是最高法度，《伤寒杂病论》中对次提到“自和”，如“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和必自愈”，这种自愈的观点揭示了只要阴阳失和的程度仍在自我调节功能尚可允许的范围内，人体可以通过自我调节功能，使失和的阴阳恢复平衡，不需治疗，疾病亦会痊愈。同时恢复人体的自我调节功能，也就是治疗的关键所在。当然这不等于所有的疾病，特别是某些严重疾病都可以不治自愈，它有一定的适用范围，这是一个严谨的医学话题。《伤寒杂病论》所阐述的可以判断自和的方法，如《伤寒论》49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”211条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。”《金匮·五脏风寒积聚病》的“不须治，久则愈”等都体现了人体“自和”的医学观。这种医学观也是一个动态的并且有一定自行修复能力的过程。疾病“自和”的思想，还充分反映在《伤寒杂病论》把“保胃气”作为重要的治疗原则。《伤寒论》中“保胃气”的治疗思想一以贯之，且与《黄帝内经》“必养必和，待其来复”(《素问·五常大论》)的精神是一脉相承的，如“和胃气”(太阳篇170条)， “胃气和则愈”(太阳篇171条)。胃气即脾胃对饮食水谷的消化功能，胃气正常，人体气血生化有源，正气自然恢复，疾病亦会自愈。

《伤寒杂病论》人体自和理论指出正气在人体自和的过程中起着主导作用，自和的关键在于人体自身的正气的强弱，这在《伤寒杂病论》临床实践中得到了充分的验证与应用。《金匮要略》中小建中汤和肾气丸即是其重视人体正气的具体体现，即确立补益脾肾是治疗内伤杂病的治本之法，治病注意补益脾肾，照顾正气，即使祛邪也未忽视保护正气。《金匮要略》第6篇第16条曰：“ 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”。“虚劳诸不足”是指人体气血阴阳均不足，此时最易感受外邪而发病，治法应着重扶正，单纯祛邪反而损伤正气，故以薯蓣丸健脾胃为主。再如第13篇第3条：”男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。”本条是论述肾阳虚所致下消证，肾气丸补肾之虚，温养其阳，以恢复其蒸津化气之功，则消渴自解。健脾胃，补肾阳，诸多疾病皆可自愈，故补益脾肾确为治疗内伤杂病，促使人体自和的关键之法。《伤寒杂病论》的人体自和观对医学的作用在于把人体自和作为所有治疗活动的最高法度，调动和激发人体自和功能，使人体达到和合的状态，是真正意义上的以人为本的健康理念[10]。

综上所述，和合思想是中华传统文化的核心价值观与中医学治法精髓所在，中医学在长期的发展历程中，始终重视蕴含着丰富的和合思想。作为中医学著作《伤寒杂病论》，其中的和合思想也是中医哲学思想的重要组成部分，主要表现为和合的身心观，失和则为致病的根本原因，六经辨证的“和合”诊断方法，治疗的原则在于“求和”，最高法度在于“自和”，这些理论形成了《伤寒杂病论》完整的中医理论体系，成为其核心准则。随着时代的发展，疾病谱发生了较大改变，影响健康的因素日益复杂，治疗疾病逐渐趋于个性化，作为具有贯穿《伤寒杂病论》始末的和合思想，是现代医学所不能代替的，无论在中医理论基础还是中医临床治疗方面，必将在将来有广泛的应用价值和发展前景。

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