剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展

林培宣　黄健　丁红腊

[摘要]剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，发病率呈上升趋势，临床表现无特异性，早期易误诊，可能导致胎盘植入、子宫破裂及致命性大出血等严重并发症，威胁生命。早期诊断及适当治疗可有效的清除胚胎和病灶、控制出血，有可能避免发生上述风险，保留生育能力。现就其发病机制、诊断和治疗的进展作一综述。

[关键词]瘢痕妊娠；剖宫产；诊断；治疗；手术

[中图分类号]R714 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0190-03

1剖宫产瘢痕妊娠的发生机制

目前CSP的发病机制尚不十分明确，比较公认的有：目前CSP的发病机制尚不十分明确，比较公认的有：①“窦道与壁龛假说”：受精卵通过剖宫产瘢痕裂隙或子宫内膜与瘢痕间的窦道侵入子宫内膜完成植入。②“滋养细胞行为生物学假说”：滋养细胞植入子宫内膜的部位和时限异常。③“损伤与炎症反应假说”。

2剖宫产瘢痕妊娠的分型

中华医学会2016年关于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的专家共识将其分为3型，见表1。

3剖宫产瘢痕妊娠的临床表现

CSP临床表现缺乏特异性。出现症状与否及出现症状的时间早晚不一，5-16周不等，平均诊断孕周为（7.5±2.5）周。有研究表明，部分患者仅有无痛性阴道流血（38.6%），少部分患者仅表现为下腹痛（8.8%），部分患者同时有下腹痛及阴道流血（15.8%），还有相当一部分患者没有任何症状（36.8%），仅在超声检查中偶然发现。

4剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查

4.1超声检查

阴道超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断准确率达85.0%以上问，腹部超声诊断准确率61.5%，联合经腹部超声及经阴道超声诊断准确率92.9%。

4.2磁共振

MRI可多角度、多方位成像，可直观地观察到妊娠囊的大小及其与周围组织的关系、浸润深度、病灶及子宫周围有无出血，但MRI价格较昂贵，不作为CSP检查的首选。

4.3血清HCG测定

血HCG可准确反映患者妊娠滋养细胞的活性.但对CSP的诊断缺乏特异性，可用于指导治疗方法的选择、监测治疗效果、随访。

4.4宫腔镜检查

研究发现，宫腔镜可在直视下检查空虚的宫腔，清晰辨认孕囊及种植的部位，还可同时检查宫腔内情况，发现瘢痕憩室、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等，并可同时在官腔镜下手术处理。相对于超声检查，宫腔镜对诊断有着更高的临床价值，但其为侵入性检查，更多的作为治疗的手段。

5剖宫产瘢痕妊娠的治疗

关于CSP的治疗，目前尚缺乏多中心大样本和循证医学证据，CSP主张采取个体化治疗措施。根据文献报道，归纳起来，主要采取药物保守治疗；超声监测下清宫术；宫腔镜下清宫术或电切术；子宫动脉栓塞术；HIFU治疗：经阴道或经腹或腹腔镜下子宫瘢痕部位切除修补术，各有其利弊。

5.1药物保守治疗

目前保守治疗的药物主要有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮等。适应证：①一般情况好；②血流动力学稳定；③孕龄<8周，B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层连续性好，厚度>2mm；④血清B-HCG<5000U/L。Ying-ChengChiang等认为孕囊直径>4CB的会导致药物保守治疗失败。Timor等同认为MTX局部治疗相对于全身用药，出现并发症的可能性小（9.6%比62.1%）。

5.2清宫术

Polat等对26例孕周<8周、HCG<17000mU/mL、下段瘢痕肌层厚度>2mm的CSP患者直接行清宫术，术中应用Foley氏尿管压迫辅助止血，认为直接清宫可以作为早期CSP患者的一线治疗方案。

5.3宫腔镜手术

2005年Wang等首次报道了治疗性宫腔镜联合负压吸宫治疗CSP。越来越多的研究证实宫腔镜治疗CSP是安全、可靠，严格把握适应证，治疗有效率高达95%～100%。PanY认为对于妊娠囊与膀胱间的子宫肌层>3mm的应首选宫腔镜治疗。宫腔镜妊娠病灶电切术可作为清宫失败以及甲氨蝶呤药物保守治疗失败的补救措施。丁嫂丽对45例CSP患者采用不同的治疗方式，发现宫腔镜组血β-HCG下降至正常的时间平均（7.13±2.46）d，治疗后1个月复查妇科彩超，治愈率达100%。

5.4血管栓塞介入治疗（UAE、UACE）

子宫动脉栓塞术自2002年成功的应用于治疗CSP，现已被广泛应用，被认为适用于几乎所有的CSP。王乔等对123例CSP病例应用介入治疗研究发现：48h后血β-HCG开始下降的比例为72.4%（89/123）；胎心搏动消失率为69.1%（38/55）；切口处血流信号缓解率为75.6%（59/781。UAE一般作为其他治疗的预处理。Wang等建议当孕周≥8周、孕囊>6CB介入术后不适合选择清官术，建议行外科手术切除病灶。

5.5经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术

经阴道妊娠病灶切除术可以彻底切除子宫切口窦道及妊娠组织，是治疗CSP安全、有效、微创、经济的手术方式。肖水秀等通过对9例经阴道子宫下段切开取胚术治疗失败的分析，认为经阴道子宫下段切开取胚术适用于包块<4cm的外生型CSP，且阴道宫颈暴露良好的患者，而血β-HCG水平高不是经阴道手术的禁忌证。

5.6开腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术

开腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术是CSP最早期、最基本的手术方法，优点是直视下快速切除病灶，通过缝合技术关闭创面，止血效果好，技术要求相对较低，但创伤较大。

5.7腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术

腹腔镜应用于CSP的手术治疗最早由LEE于1999年报道。腹腔镜手术治疗CSP有效率可达92.9%～100.0%，其主要的手术适应证：①Ⅱ型CSP；②子宫下段瘢痕部位缺损>80.0%的Ⅰ型CSP；③妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰；④妊娠囊直径较大，血流不丰富；⑤血β-HCG不高；⑥患者生命征平稳。

5.8超声引导下抽吸妊娠囊

超声引导下抽吸妊娠囊可用于早期、未破裂的CSP，目前已有近50例报道。此方法操作并不复杂，操作时间短，出血少，不需住院，但是需要较长时间的随诊监测。5.9HIFU治疗

高强度聚焦超声（HIFU）消融是近年发展起来的体外非侵入性实性肿瘤治疗技术，聚焦超声可穿透组织，通过超声波的热效应、空化效应、机械效应，使妊娠囊内的温度瞬间达到65～100℃，使胚胎和绒毛组织发生变性及凝固性坏死，从而灭活妊娠组织。熊杰研究认为HIFU联合宫腔镜下清宫术治疗妊娠早期、最大径<8cm的孕囊型CSP及包块型CSP是安全、有效的，可减少清宫术中出血及降低大出血的风险。

6CSP后再妊娠

有关CSP治疗后对再次妊娠的报道较少。LufenGao等報道了8例有生育要求的前次CSP患者，6例成功妊娠（4例足月妊娠分娩，2例自然流产），1例RC.SP（在之后又成功妊娠并足月分娩），1例不孕。

7结语

综上所述，临床医师应提高对该疾病的重视，严格掌握剖宫产指征，社会应为民众获取分娩方式的利弊等相关知识提供便捷，从而降低剖宫产率、减少剖宫产后瘢痕子宫患者。临床医师应临床实践中总结出更有利于诊断和治疗该疾病的方法，确实更有效的减少CSP的并发症，保留患者生育能力。同时，对无生育要求的瘢痕子宫患者，应加强避孕宣传，减少和避免意外妊娠，以减少CSP的发生。

（收稿日期：2017-07-06）