针刺治疗急性期偏头痛方案的初步优选

余晓璐,牛家苑,范刚启



针刺治疗急性期偏头痛方案的初步优选

余晓璐1,牛家苑2,范刚启3

(1.芜湖市中医医院,芜湖 245000;2.南京中医药大学第二临床医学院,南京 210029;3.南京中医药大学第三附属医院,南京 210001)

对急性期偏头痛患者针刺治疗方案进行初步优选。以90例偏头痛急性期患者为观察对象,以VAS为评价指标,应用正交设计法,观察穴位配伍(太阳、风池、太阳＋风池)、针刺方向(直刺、向下刺、向后刺)、针刺刺激量(1根针、3根针、5根针)、针刺时间(30 min、1 h、2 h)4因素3水平间的不同搭配组合针刺方案,对偏头痛急性期镇痛疗效,初步确定4因素的主次作用(方差分析)、3水平优劣(多重比较)及4因素3水平优势组合。穴位配伍、针刺方向、针刺刺激量为针刺镇痛主要因素,留针时间为次要因素(＜0.05)。太阳+风池组合镇痛效应明显优于单用太阳或风池(＜0.05)。脑空透风池(向下透刺)镇痛效应显著优于风池直刺及完骨、天牖透风池(向后透刺)(＜0.05)。5根针、3根针(排针平刺)显著优于1根针(＜0.05);5根针优于3根针,但差异无统计学意义(＞0.05)。留针2 h的镇痛效应优于留针30 min及1 h,差异无统计学意义(＞0.05)。选太阳+风池穴、向下透刺法、5针排针平刺法、针刺2 h方案为急性期偏头痛针刺镇痛的优选方案。根据患者实际情况,亦可选择排针3针,留针30～60 min。

针刺疗法;偏头痛;正交设计;VAS评分;穴,太阳;穴,风池

针灸治疗急性期偏头痛具有一定疗效[1-2],但其疗效受穴位、针刺方向(角度及深度)、针刺时机、针刺工具、刺激量等多因素影响[3]。对这些影响针刺疗效的多因素进行系统分析及系统设计,可实现针刺方案的初步优化,从而提高疗效。笔者以90例急性期偏头痛患者为观察对象,以疼痛视觉模拟量表(VAS)评分为评定标准,对影响急性期偏头痛针刺镇痛疗效的穴位配伍(太阳,风池,太阳＋风池)、针刺方向(直刺,向下透刺,向后透刺)、针刺时间(30 min,1 h,2 h)、针刺刺激量(1根针,3根针,5根针)4因素3水平间的不同搭配组合针刺方案,选用正交设计方法进行了初步优选,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例急性期偏头痛患者均来自于2012年3月至2016年3月南京中医药大学第三附属医院头痛门诊,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为9组,每组10例。为进行针刺治疗前基线比较,将9组患者按针刺穴位不同,分为太阳穴组、风池穴组、太阳+风池穴组3大组。3大组性别、年龄、头痛部位及头痛持续时间比较,差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

参照2004年国际头痛学会(IHS)制定的第2版头痛诊断标准中无先兆偏头痛(MWA)的诊断标准(ICHD-Ⅱ)。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②处于急性期;③年龄为20～60岁,性别不限;④头痛病程在10年内;⑤自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①归因于ICHD-Ⅱ版的继发性头痛;②有癫痫、中风或其他神经系统器质性疾病史或精神病史者;③某些特征人群,如孕妇、哺乳期患者、吸毒者等;④年龄＜20岁或＞60岁者。

表1 各组一般资料比较

1.5 考察因素及水平因素的确定

表2 考察的因素和水平

本研究根据前期研究结果,结合临床问题,将影响急性期偏头痛针刺镇痛疗效的针刺4因素3水平作为研究的考察因素,对其不同的搭配组合方案进行优选。详见表2。

1.6 试验分组

考察因素为4因素3水平,属多因素多水平,故选择正交设计进行试验。具体选L9(3)4正交表进行试验分组。试验分组及考察因素和水平因素的安排见表3。

表3 偏头痛急性期患者针刺镇痛正交法设计方案

2 治疗方法

2.1 穴位配伍

分别取太阳、风池及太阳+风池进行针刺。患者取坐位,常规消毒后,采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,行平补平泻法。留针期间不行针,患者可自行小幅度上下旋转头颈部。

2.2 针刺方向

①太阳、风池直刺,采用常规直刺针法,太阳直刺0.5寸,风池直刺1寸;②太阳向后透刺,采用太阳透角孙刺法,即从太阳向角孙浅刺、平刺、透刺,深约1.2寸;③向下透刺太阳,采用悬颅透太阳刺法,即从悬颅进针后向下浅刺、平刺、透刺,深约1.2寸;④向下透刺风池,采用脑空透风池刺法,即从脑空向风池浅刺、平刺、透刺,深约1.2寸;⑤向后透刺风池,采用完骨、天牖透风池刺法,即以完骨、天牖连线2等分3点处及4等分5点处为进针点,浅刺、平刺、透刺向风池,深约1.2寸。

2.3 针刺刺激量

为了优化针刺的刺激量,分别选择针刺1、3、5根毫针,具体操作为①太阳直刺,先取太阳直刺1根针,再以这根针为基点、基线,与之平行且间距约1 cm分别再针刺2、4根针;②向下透刺太阳,采用悬颅透太阳刺法浅刺且平刺1根针,深约1.2寸,再以这根针为基点、基线,与之平行且间距约1 cm分别再针刺2、4根针;③太阳向后透刺,采用太阳透角孙刺法浅刺且平刺1根针,深约1.2寸,再以这根针为基点、基线,与之平行且间距约1 cm分别再针刺2、4根针;④风池直刺,先取风池直刺1根针,再以这根针为基点、基线,与之平行且间距约1 cm分别再针刺2、4根针;⑤向下透刺风池,采用脑空透风池刺法浅刺且平刺1根针,深约1.2寸,再以这根针为基点、基线,与之平行且间距约1 cm分别再针刺2、4根针;⑥风池向后透刺,采用完骨、天牖透风池刺法,以完骨、天牖连线2等分3点处及4等分5点处为进针点浅刺且平刺1根针,深约1.2寸,再以这根针为基点、基线,与之平行且间距约1 cm分别再针刺2、4根针。

2.4 针刺时间

患者在针刺得气后分别留针30 min、1 h及2 h。

3 治疗效果

3.1 观察指标

各组分别在治疗前及针刺后2 h采用视觉模拟评分法(VAS)对头痛强度进行评定。以治疗前后VAS评分差值作为头痛强度缓解的指标。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.O软件进行数据统计分析。分别对VAS评分差值进行直观分析、方差分析(检验)及多重比较(检验)。

3.3 治疗结果

1～9组治疗前后VAS评分差值分别为21、48、40、38、49、29、56、58、57。

直观分析结果显示,RA＞RB＞RC＞RD,提示A(穴位配伍)、B(针刺方向)、C(针刺刺激量)为针刺镇痛效应差别的主要因素,D(针刺时间)为次要因素。结合4因素K值来看(相应因素各水平的VAS评分差值愈大,表示这一水平在获得针刺镇痛效应的作用愈大),A3优于A1、A2,B2优于B1、B3,C3优于C1、C2,D3优于D1、D2,由此初步推知4因素3水平的最佳搭配组合方案为A3B2C3D3(其相应水平的VAS评分之和最大)。结合考察因素的内容,初步确定选太阳+风池穴、向下透刺、排针5根针、针刺2 h的方案为优选方案。详见表4。

表4 针刺2 h后VAS评分的直观分析

根据R值大小,将D列作为误差项。方差分析结果显示,因素A、B、C均优于因素D,差异具有统计学意义 (＜0.05),说明穴位配伍、针刺方向、针刺刺激量3因素为针刺2 h后镇痛效应的主因素。详见表5。

对于因素A(穴位配伍)的多重比较结果显示,A3(太阳+风池)镇痛效应明显优于A1(太阳)、A2(风池),差异均具有统计学意义(＜0.05)。A1(太阳)与A2(风池)比较,差异则无统计学意义(＞0.05)。详见表6。

对于因素B(针刺方向)的多重比较结果显示,B2(向下透刺)镇痛效应优于B1(直刺)及B3(向后刺),差异均具有统计学意义(＜0.05)。B1(直刺)与B3(向后刺)比较,差异无统计学意义(＞0.05)。详见表7。

对于因素C(针刺刺激量)的多重比较结果显示,C3(5根针)、C2(3根针)的镇痛效应明显优于C1 (1根针),差异均具有统计学意义(＜0.05)。C3(5根针)与C2(3根针)比较,差异无统计学意义(＞0.05)。详见表8。

表5 针刺2 h后VAS评分的方差分析

表6 针刺2 h后A因素(穴位配伍)VAS评分的多重比较

注:1)＜0.05

表7 针刺2 h后B因素(针刺方向)VAS评分的多重比较

注:1)＜0.05

表8 针刺2 h后因素C(针刺刺激量)VAS评分的多重比较

注:1)＜0.05

结合直观分析、方差分析及多重比较结论综合分析,就考察的因素与水平来说,初步认为针刺后2 h时点针刺镇痛作用最强的方案为选太阳+风池穴、向下透刺、排针5根针、针刺2 h。但根据患者实际情况,亦可选择排针3针,留针30～60 min。

4 讨论

偏头痛是临床常见的原发性头痛,对患者生存质量影响较大。其危害主要体现在急性期(或称发作期)。急性期偏头痛多为中重度痛,即使轻微活动(如刷牙、洗脸等)也会导致头痛显著加重,患者不敢、不能也不愿活动,故称“致残”,因其经常反复发作,故称“慢性致残”,为世界卫生组织公布的致残性疾病之一[4]。对急性期偏头痛的治疗,以快速止痛、持续止痛,减少本次头痛再发,恢复患者功能为主要目的[5]。

尽管少数文献从研究设计的变异性、伴随症状的诊断、VAS疗效评分及盲法的运用方面,对针刺治疗急性期偏头痛的疗效提出了质疑[6],但大部分研究表明,针刺治疗急性期偏头痛疗效确切,并得到了世界卫生组织的推荐。相关文献研究[1,7]结果均提示针刺治疗急性期偏头痛有一定疗效,但高质量、大样本的研究相对不足,需要进一步证实。

影响偏头痛针刺疗效的因素众多,对影响急性期偏头痛针刺镇痛疗效的针刺因素进行优化,可进一步验证并提高急性期偏头痛的针刺镇痛疗效,并可规范针刺治疗方案[3]。针刺治疗急性期偏头痛的选穴配伍显著地呈现出如下规律,①以手、足少阳经穴为主[8];②以头面部穴位为主,单用体穴而不用头穴者很少;③风池、太阳、率谷占据使用频次最高穴位的前3位[8];④以枕神经分布区、三叉神经分布区穴位为主,如风池、太阳、率谷、头维、阿是穴等[8-9]。在急性期偏头痛的发病机制中,目前主流机制为三叉神经血管机制。三叉神经颈神经复合体作为一个解剖和功能单位,与偏头痛的临床症状、体征密切相关[10-11]。临床实践中,本研究针对性地将急性期偏头痛的取穴特点与偏头痛发病机制相结合,以指导临床取穴。同时提出如下问题,既然急性期偏头痛的发病机制、临床特点与三叉神经、三叉神经颈神经复合体密切相关,那么,结合针灸经络及腧穴理论,在三叉神经分布区及三叉神经颈神经复合体支配区联合取穴,是否比单一取三叉神经分布区穴或单一取三叉神经颈神经复合体区穴能更好地提高针刺疗效呢?为此,我们提出急性期偏头痛针刺效应神经通路的相对特异性假说[12]。本研究证实,风池+太阳联合取穴,疗效显著优于单一风池或单一太阳取穴,一定程度验证了这一假说。

针刺方向、角度、深度与偏头痛针刺镇痛关系密切,为进一步提高针刺镇痛疗效,对针刺方向、角度、深度等针刺因素进行优化是必要的[3,13]。在前期研究基础上,本研究对风池、太阳的针刺方向、角度、深度进行了针对性强的对比优选,获得了初步的研究结论,即脑空透风池、悬颅透太阳刺法(浅刺平刺透刺法)的镇痛效应优于太阳、风池直刺法及向后透刺法(太阳透角孙刺法,完骨、天牖透风池刺法)。此结论为针刺手法的进一步优选提供了相关依据。

在针刺刺激量因素中,针灸针的多寡很少引起针灸工作者的关注。我们对颈源性头痛的针刺优选方案的初步研究结论[14]表明,针灸针的多寡是影响针刺镇痛效应的一个主要因素,多针刺优于单针刺或少针刺,结合其浅刺、平刺、透刺特点,我们将其命名为“排针平刺法”。本研究进一步证实排针平刺法镇痛效应优于单针刺或少针刺。但对针灸针质地、粗细等未能进一步观察。针具方面只选择了临床最常用的毫针,对其他针具如三棱针等未作观察。

针刺时间因素亦是影响针刺镇痛效应的重要因素,留针时间的延长可一定程度地提高镇痛疗效。本研究观察到,针刺2 h时点的镇痛效应优于30 min或1 h时点,但其差异无显著性,提示急性期偏头痛针刺留针时间与镇痛效应关系,值得进一步研究。

[1] 杨春艳,刘慧林,张圆,等.针刺治疗偏头痛急性期文献质量评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(3):365 -370.

[2] Wang LP, Zhang XZ, Guo J,. Efficacy of acupunc- ture for acute migraine attack: a multicenter single blinded, randomized controlled trial[J]., 2012, 13(5):623-630.

[3] 余晓璐,范刚启.针刺方向、角度、深度与偏头痛针刺疗效的关系[J].针灸临床杂志,2012,28(8):76-79.

[4] Manzoni GC, Stovner LJ. Epidemiology of headache[J]., 2010,97:3-22.

[5] 中华医学会疼痛学分会头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(2):65- 86.

[6] Diener HC. Migraine: is acupuncture clinically viable for treating acute migraine?[J]., 2009,5 (9):469-470.

[7] 郑淑美,崔海.针刺治疗偏头痛的Meta分析[J].中国中医药信息杂志,2012,19(6):20-23.

[8] 王黎明,陈少宗.针刺治疗偏头痛取穴现状分析[J].山东中医药大学学报,2011,35(3):213-214.

[9] 张晓磊,胡永生.枕神经电刺激治疗头痛的应用进展[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(5):297-299,304.

[10] Weir GA, Cader MZ. New directions in migraine[J]., 2011,9:116.

[11] Goadsby PJ, Charbit AR, Andreou AP,. Neurobio- logy of migraine[J]., 2009,161(2):327- 341.

[12] 牛家苑,范刚启.论偏头痛急性期针刺效应神经通路的相对特异性[J].世界针灸杂志,2015,25(4):59- 66.

[13] 范刚启,钱俐俐,赵杨,等.针刺镇痛机制的多样性及问题分析[J].世界针灸杂志,2013,23(4):28-35.

[14] 郝传传,朱正萍,孙轩翔,等.颈源性头痛针刺治疗方案的初步优选[J].中医杂志,2014,55(6):478-481.

Preliminary Optimization of Acupuncture Protocol in Treating Migraine in Acute Stage

-1,-2,-3.

1.,245000,; 2.,210029,; 3.,210001,

To preliminarily optimize the acupuncture protocol in treating migraine in acute stage.Ninety patients with migraine in acute stage were observed, with Visual Analogue Scale (VAS) as the evaluation index and an orthogonal design. Acupoints groups [Taiyang (EX-HN5), Fengchi (GB20), Taiyang (EX-HN5) and Fengchi (GB20)], insertion directions (perpendicular, downward penetration, and backward penetration), stimulation dosage (1 needle, 3 needles, and 5 needles) and acupuncture duration (30 min, 1 h, and 2 h), altogether 4 factors and 3 levels, formed up different acupuncture protocols to observe the analgesic efficacy in treating migraine in acute stage, so as to determine the role of the four factors (Chi-square test), advantage of the 3 levels (multiple comparisons) and the optimal grouping of the 4 factors and 3 levels.Acupoints group, insertion direction and stimulation dosage were the major factors in acupuncture analgesia, and the acupuncture duration was the secondary factor (＜0.05). The analgesic effect of Taiyang (EX-HN5) and Fengchi (GB20) was more significant than either Taiyang (EX-HN5) or Fengchi (GB20) (＜0.05). Penetration puncture from Naokong (GB19) towards Fengchi (GB20) (downward penetration) produced a more significant analgesic effect than from Fengchi (GB20) towards Wangu (GB12) and from Tianyou (TE16) towards Fengchi (GB20) (both backward penetration) (＜0.05). Acupuncture with Five needles and 3 needles (parallel horizontal insertion) were superior to that with 1 needle (＜0.05); acupuncture with 5 needles was better than that with 3 needles but without a statistical significance (＞0.05). Needle retaining for 2 h produced a better analgesic effect than retaining for 30 min and 1 h, but without statistical significances (＞0.05).Taiyang (EX-HN5) plus Fengchi (GB20), downward penetration acupuncture, 5-needle parallel horizontal acupuncture, and 2-h needle retaining combine an optimal acupuncture protocol in treating migraine in acute stage. Nevertheless, 3-needle parallel acupuncture with 30-60-min needle retaining can also be chosen according to the condition of the patients.

Acupuncture therapy; Migraine; Orthogonal design; VAS; Point, Taiyang (EX-HN5); Point, Fengchi (GB20)

1005-0957(2018)03-0272-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.03.0272

2017-09-20

余晓璐(1987—),女,住院医师,Email:49911603@qq.com

范刚启(1965—),男,主任医师,硕士生导师,Email:fanboshiys.126.com