模块化案例教学法在本科实习生骨科教学中的应用

章浩 杨宗德 姜晓瑜 史晓辉 张雷 郑兴峰 唐昊 丁鸿

骨科学是一门涉及骨折、骨肿瘤、矫形等多个方面的学科，又与生物力学、材料学、解剖学等基础学科密切联系[1]。目前传统的教学模式是在有限的教学课时里，把所有的骨科学课本上的基础内容统一灌输给学员，这存在很多的弊端，第一，在这种教学模式下，由于解剖学、生理学等专业基础学科知识与骨科学知识学习阶段的相对独立，容易造成学员从基础转变到临床阶段时出现不同程度的不适应性，出现知识掌握的断层时期，对学员转换到临床增加了难度。第二，专业基础学科学习阶段主要是通过课堂讲授学习抽象知识，没有将理论与实践结合，学员没有感性认识所以难以理解和记忆。第三，课堂教学主要依靠教员的宣讲，比较枯燥和单调，容易使学员失去兴趣，降低学习效果[2-3]。案例教学法（case-based teaching，CBT）是一种以案例为基础的教学法，是一种小团体教学形式，促进学员之间的讨论，在有丰富临床经验的教员的引导下，为学习者提供一个结构化的方法来解决临床问题。教员于教学中扮演着案例设计者和激励者的角色，结合临床实践，编写案例，同时鼓励学员积极参与讨论，不像是传统的教学方法，单纯的单方向的传授知识[4-5]。模块教学法将理论知识与临床实践结合，在理论教学的同时结合合理的临床案例，以期有良好的教学效果。本文将重点说明模块化案例教学法的过程和体会。

1 对象与方法

1.1 研究对象

所有学员均为2015年7月—2017年7月在我院实习的第二军医大学本科学员，合计127人，随机分为两组。实验组63人，其中男性学员53人，女性学员10人。对照组64人，其中男性学员55人，女性学员9人。实验期为1个月，按照教学计划及考核大纲，制定相关的课程及考核安排。教员由我校外科教研室指定相同任课教员。两组学员的一般资料对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组采用传统教学方式，根据骨科学教学大纲要求，所有学员集中授课，理论授课结束后，分组进入临床实习。实验组则将分别学习两个模块，即基础理论模块和临床实践模块。

1.2.1 基础理论模块 基础理论知识的学习分为两个部分：基础知识学习和临床知识学习。

（1）分组选择模块：在骨科学教学时，首先根据骨科学各个骨折部位设定为不同的模块，教员将根据每种骨折选择带有特殊性的经典临床案例以期能引发学员的思考；其次是设定好选定案例的相关问题，数量在4～5个，问题要求由浅入深，有一定的导向性、针对性和启发性，与临床实际相联系，尽量多学科串联，引发学生的讨论。例如，对于股骨颈骨折的病例，可设定“该患者的受伤机制是什么？可以进行哪些检查？该如何安排治疗？常见的术后并发症是什么？如何对并发症进行处理？”等一系列问题，能够使学生在问题的引导下经过思考，加深对案例相关疾病的了解。

（2）学员组内讨论：案例选择及相关问题设定好之后，教员将学员分成若干个6～8人的小组，每组由组内学员推选1名组长，并根据组员兴趣自行选择2～3个疾病模块。课后，学员以组为单位，通过小组讨论等形式，结合教员分享的经典病例学习所选择的模块。对于教员设定的问题，每组学员通过查阅文献获得相关信息，结合自身的知识储备对问题进行思考，再进行小组讨论汇总组内学员的结论得出答案。

（3）小组汇报：各小组成员在组内讨论得出结论后，要将讨论结果的要点进行提炼和总结，并将结果制作一个PPT，由小组选出的汇报人结合PPT在课堂上进行汇报。首先，由教员在课堂上讲解选定模块相关的基础知识；随后，由选择该模块的小组进行汇报，通过结合临床病例进行病例分析，并回答之前设定的问题；最后是提问和讨论环节，汇报完毕后其他小组会针对所汇报疾病模块提出一个问题，所有学员对每组问题进行讨论和补充。

（4）总结：由带教教员进行总结，教员应对汇报和讨论中的学员出现的一些原则性错误进行纠正，加深对问题的理解。最后对本模块的学习内容进行总结。

1.2.2 临床实践模块 在带教教员带领下，学员完成第一模块的理论知识学习后，分组进入临床实践的模块。

（1）患者选择：授课前教员根据授课需要选择相应骨折模块的患者，征得其同意后，选定患者。授课形式：学生分组后，在带教教员的带领下，根据之前所选择的骨折模块，由学员独立完成诊断和临床操作，同时由同组学员口述进一步诊疗计划。

（2）临床案例引入：教员给学员分享对应骨折模块的案例，让学员带着这个案例去实践，在实践的同时不断思考，结合案例，寻找现在的案例与一直案例的共同点及差异点。在这里要注意，要与对应的骨折模块密切相关，教员所给案例最好有一定代表性，这样一方面能很好的帮助学员掌握知识，同时能够调动学员积极性。在临床实践时，案例与临床病例相结合，提出问题，引起学员思考，如“案例中的股骨颈骨折与该临床病例有什么区别？针对这些区别，对手术决策有什么影响？”等问题，引导学生更深入的理解掌握该模块骨折。

（3）临床问诊查体及实践操作：在积累了一定的基础知识后，则由学员进行问诊。由选择了该模块骨折的小组推荐一名学员进行问诊查体及临床操作。在问诊查体及临床操作过程中，教员要尽量鼓励学员独立完成操作，尽量减少对学员的干预，在学员的操作过程中，教员要认真观察，记下学员操作中存在的问题。每个学员负责对应的部分，尽量不要由一名学员完成所有临床操作。在一个学员操作过程中，其他学员不能干预或者打断，对于学员们的操作中存在的问题，最后教员统一在讨论中提出。

（4）临床实践总结。完成一个骨折模块的临床实践后，集中进行再次授课辅导，在课上提出操作中存在的问题，其他模块组针对该病例进行提问和讨论，最后由教员进行总结。

1.2.3 教学效果评价 学习期满后发放自制调查问卷给学员，由学员给该教学法打分。本次调查共发放问卷127份，回收127份。考试成绩评定：两组学员根据教学大纲及临床实习要求，统一制定相同的考核项目，并由相同的教员进行考核，注重量化评分，在考试之前对教员进行培训，统一标准，尤其是临床技能考核，制定详细的量化打分表，对理论知识和临床技能进行量化的打分。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0版统计软件包进行数据录入，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

实验组的理论知识和操作技能成绩均优于对照组，P＜0.01，差异有统计学意义。如表1。

表1 两组学员理论及操作考试成绩比较（±s；分）

表1 两组学员理论及操作考试成绩比较（±s；分）

3 讨论

3.1 传统骨科教育中存在的问题

首先，学员前期理论学习不充分，学员进入临床阶段之前的理论学习主要基于第八版外科学教材，骨科部分非常有限，且骨科基本操作技术未有详述。其次，基础知识和临床实践间隔时间太长，通常是进行完“填鸭”式理论教学之后，再统一进入临床见习学习，难以形成立体式的知识结构模块。最后，学员主动学习的意识不强，课后鲜有查阅相关文献资料、主动加强理论学习的情况。

3.2 模块化案例教学法总结

传统的教学方法中，学员从基础课到临床课之间的时间跨度太长，按照先公共基础课程学习，之后是专业基础课，最后进入临床实习的顺序进行，按照从基础到临床、从书本到患者的顺序学习，虽然也有一定的合理性，但也存在不可避免的弊端，之前学到的基础知识都已经遗忘。Martin Kelly及他的团队发现模块化案例教学法，可以有效的培养学员的自学能力和临床思维能力，同时也有利于学员向更深层次的发展，更加深刻的体会所学的知识。与此同时，对教员的带教能力也有显著的提高[6]。模块化案例教学法这一教学模式，可以有效的把课本上的基础知识和临床实践结合起来，根据案例，将课程分为基础知识和临床操作两大板块，骨折的各论以案例为引导，进一步划分为不同的模块。学员根据自己的兴趣，在自由选取模块的同时，教员也要适当引导，鼓励学员自主的看课本、查阅资料等方法进行学习，并最终运用到临床实践之中。在学习过程中，学员的自主学习能力有了较大的提高，对与临床相关的基础知识也有了更深的理解[7]。教学相长，在带教的过程中，带教教员需要不断的更新自己的知识储备，也要全身心的投入教学任务，教员自身的工作能力和相关业务知识水平也有了提高。最后，由教员来总结教学成果，提倡公平公正、奖惩分明，一定要有量化的标准，让每个学员的付出都有回报。对表现优秀的学员予以奖励，对表现怠惰的学生给予批评和引导。模块化案例教学法因为结合临床案例，能够激发学员自主学习的兴趣，调动学员学习的积极性，在临床学习、查阅资料的过程中，可很好的提高他们自主学习能力，增强临床综合分析问题、解决问题的能力，真正达到了自主学习和学以致用的教育目标[8]。

3.3 模块化案例教学法在实践中存在的问题及分析

对模块化案例教学法这种教学模式，大多数学员还是支持的，而且认为这种教学模式，可以帮助他们有效的进行学习。但是，学员们也反映其实该种教学方法掌握难度颇大，花费的精力和时间也更多。学员们在准备过程中，经常没有头绪而无从下手。一方面，学员要有系统的知识体系和灵活的思维能力和应变能力，以适应模块化案例教学法；另一方面，学员需要花费大量的时间和精力去进行一次模块化案例学习，从基础到临床，从自己思考到团队讨论，都存在大量的问题需要解决；最后，每个小组重点准备一个模块的学习，对于别的模块的学习，常常缺乏主动参与思考的积极性。在教学方面，因模块化案例教学法需要更加精心的案例准备，前期教员就要投入大量的精力，同时需要一定数量的有丰富临床经验且有共同教学理念的教员参与教学。

针对以上存在的问题提出几点建议：首先，向学员介绍学习过程中可能会用的的学习工具，如Pub Med等检索工具，这样学员知道该用什么工具去解决问题，不至于手忙脚乱。其次，在平时的教学中，将案例教学法及模块化学习的理念普及到学员之中，提高学生的学习热情。最后，对教员定期进行集中学习，并且定期交流学习，互相提高。坚持“少而精”的原则，尽量针对相对较难的骨科学模块采用模块化案例教学法课程，对于相对简单的骨折模块，仍然坚持传统的教学模式，减轻学员负担[9-10]。

基于临床的模块化案例教学法提倡以临床经典案例为基础的启发式教学，通过对典型病例的学习，能够提高学习质量，同时更重要的是可以教会学员思考和学习的方法，可以弥补传统教学模式的部分不足。总之，基于临床的模块化案例教学法适合骨科学教学，可以帮助学员取得良好的学习效果，值得我们去进一步完善、探索和推广，在实践中进一步观察以明确其效果。

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