静脉滴注头孢哌酮舒巴坦致皮下自发性出血1例

曲忠慧，周 健，王义围

（承德医学院附属医院全科医疗科，河北承德 067000）

头孢哌酮舒巴坦是头孢哌酮与舒巴坦的复方制剂，因具有抗菌谱广、抗菌力强、毒力低等特点，在临床广泛应用。随着该药物应用的增多，其导致不良反应的报道也逐渐增多，如双硫仑反应、过敏反应、口腔黏膜出血、消化道出血等，但尚无皮下自发性出血的报道。本院发生静脉滴注头孢哌酮舒巴坦致皮下自发性出血1例，现报告如下。

1 病例资料

患者男性，87岁，受凉后咳嗽、咳黄白色黏痰、发热2天，体温最高达39.0℃，无畏寒、寒战，自行口服对乙酰氨基酚治疗，仍间断发热。查体：T38.4℃，R22次/分，BP150/90mmHg；神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心率80次/分，律齐；腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。既往高血压病史；左侧股骨颈骨折1月，未行手术治疗，卧床。实验室检查：WBC18.51×109/L，Hb137g/L，N79.3%，PT11.8秒，APTT37.3秒。肺CT示：肺及肺间质炎症，肺气肿，双侧胸膜增厚。诊断：社区获得性肺炎。收入全科医疗科（老年病科）住院治疗。

为控制感染，予以静脉滴注头孢哌酮舒巴坦注射液3.0g bid，同时给予溴己新注射液4mg bid祛痰，并给予布洛芬混悬液10ml必要时口服退热治疗。第4天，患者体温下降，仍咳嗽、咳痰，复查血常规WBC18.87×109/L，Hb112g/L，N77.6%，继续应用上述药物。第11天，复查血常规WBC14.23×109/L，Hb82g/L，PLT417×109/L。血红蛋白下降明显，查粪便常规潜血阴性，查尿常规正常，周身无出血点。第12天，复查Hb71g/L，仍无出血表现，尿常规、便常规正常。第13天，复查Hb69g/L，查体右下肢大腿内侧局部肿胀，范围20cm×10cm，皮下瘀斑。患者神清，双下肢静脉超声未见异常，双下肢动脉CTA提示双侧髂总动脉、双侧髂内外动脉、双侧股动脉、腘动脉及双侧胫前腓动脉、胫后动脉显影清晰，未见出血改变。急查凝血功能示PT71.9秒，APTT95.7秒，查Coombs试验阴性，肾功能正常。立即给予输注冰冻血浆800ml改善凝血功能，输注去白红细胞4U纠正贫血，并给予肌注凝血酶止血治疗。第13天夜间，患者左下肢大腿外侧出现局部肿胀，范围约20cm×10cm，有触痛。再次复查Hb60g/L，再次给予去白红细胞2U输注纠正贫血，同时予以维生素K1注射液10mg肌注改善凝血功能。第14天，未再出现新发皮下出血，原有血肿面积未再扩大，复查Hb73g/L，PT23.8秒，APTT56.6秒。经科室讨论，结合患者病情、用药情况和检查结果，考虑患者自发性皮下出血、凝血功能障碍与应用头孢哌酮舒巴坦有关。停用头孢哌酮舒巴坦，改为哌拉西林他唑巴坦滴注抗感染治疗，并继续给予维生素K1注射液及溴己新注射液治疗。第15天，患者双下肢血肿范围逐渐缩小，复查PT12.8秒，APTT35.0秒。第23天，双下肢血肿均消失，双侧大腿、双膝关节仍可见皮下瘀斑，复查凝血功能正常，好转出院。随访8个月，未再发生出血事件。

2 讨论

本例患者无血液系统疾病病史，未应用抗凝药物，入院后静脉应用头孢哌酮舒巴坦及溴己新注射液，出现凝血功能障碍及皮下出血后，停用头孢哌酮舒巴坦注射液而继续静脉应用溴己新注射液，未再出现新发出血事件。因此，考虑此例患者凝血功能障碍及皮下自发性出血与应用溴己新注射液无关，为头孢哌酮舒巴坦注射液的不良反应。邹桂娟等[1]曾报道头孢哌酮舒巴坦引起口腔黏膜出血的案例，考虑原因与头孢哌酮舒巴坦诱导维K依赖性凝血因子缺乏有关，从而导致获得性凝血功能障碍。结合本例患者病情及用药情况，考虑本例患者皮下自发出血的机制与邹桂娟等报道的相同。

维生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X、蛋白C、蛋白S、蛋白Z等合成时所必需的辅助因子，在肝脏通过γ谷氨酰羧化酶使维K依赖的凝血因子前体中的谷氨酸羧基化，合成羧基谷氨酸，后者可结合钙离子，启动凝血过程[2]。维生素K缺乏会导致维生素K依赖性凝血因子缺乏，出现PT和APTT的延长。头孢哌酮舒巴坦为第三代头孢菌素，其分子中含有的甲巯四氮唑基团与谷氨酸的分子结构相似，在肝脏线粒体中能与维生素K竞争结合谷氨酸γ梭化酶，从而使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，导致低凝血酶原血症[3]。另外，头孢哌酮舒巴坦主要经胆管排出，抑制肠道菌群的生长，造成肠道维生素K的合成减少，尤其是已经存在营养不良的患者[4]。

由于有导致出血的倾向，对于一些高龄、营养状态差的患者，在应用头孢哌酮舒巴坦时，需严格掌握适应症及药物疗程，用药过程密切观察全身皮肤黏膜情况、监测血常规及凝血指标，必要时补充维生素K1治疗。在头孢哌酮舒巴坦用药过程中，如果出现凝血功能异常及出血情况，在排除潜在疾病后，应想到药物性出血可能，需立即停药并给予止血、对症支持治疗。