超声弹性成像联合血清标志物评估慢性乙肝肝纤维化的价值研究

李颖　黄岩花　陈方红

[摘要] 目的 探讨超声弹性成像联合血清标志物在慢性乙肝肝纤维化评估中的价值。 方法 选取我院2015年7月～2017年5月于传染科收治的慢性乙肝患者87例，采用超声弹性成像联合血清标志物对患者进行检查，选取同期来医院体检的69例健康者作为对照组，采用血清标志物对患者进行检查。比较两组血清标志物检查结果，并评估慢性乙肝患者肝纤维化的分期情况。 结果 观察组透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）和Ⅳ型胶原蛋白（IV-C）等血清学指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；患者肝纤维化程度与超声检测病理得分间存在正向相关性，差异具有统计学意义（r=0.864，P<0.05）；联合检测与病理活检的结果对照，准确度为96.55%（84/87）。 结论 采用超声弹性成像联合血清标志物对慢性乙肝患者进行肝纤维化评估，效果十分显著；可有助于了解患者肝纤维化的发展进程，直观、准确地获知肝纤维化的严重程度，对患者治疗方案的选择和预后的指导有十分重要的价值。

[关键词] 超声弹性成像；血清标志物；慢性乙肝；肝纤维化；价值

[中图分类号] R512.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0123-04

Evaluation of the value of chronic hepatitis b liver fibrosis by ultrasonography in combination with serum markers

LI Ying HUANG Yanhua CHEN Fanghong

Department of Ultrasound， Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the value of ultrasound elastic imaging in the evaluation of chronic hepatitis b liver fibrosis. Methods A total of 87 cases of chronic hepatitis b patients admitted by our hospital from July 2015 to May 2017 in the department of infectious diseases were selected， and the patients were examined by ultrasonic elastic imaging combined with serum markers. there were 69 healthy patients who were selected for the same period， the patients were examined by serum markers. The results of the two groups of serum markers were compared and the staging of hepatic fibrosis in chronic hepatitis b patients was evaluated. Results Observation group of hyaluronic acid （HA）， laminin（LN） and type Ⅳ collagen（IV-C） serological indexes such as significantly higher than the control group（P<0.05）， the difference was statistically significant； There was a positive correlation between the degree of hepatic fibrosis and the pathological score of ultrasonography（r=0.864，P<0.05）， and the difference was statistically significant； The results of the joint test were 96.55%（84/87） compared with the results of pathological biopsy. Conclusion The liver fibrosis assessment of chronic hepatitis b patients was evaluated by ultrasonic-elastic imaging combined with serum markers. Can help to understand the development of liver fibrosis in patients with process， intuitive and accurately know the severity of liver fibrosis， on the choice of treatment and prognosis of patients with guidance has very important value.

[Key words] Ultrasound elastography； Serum markers； Chronic hepatitis b； Liver fibrosis； Value

慢性乙型肝炎是我國常见的感染科疾病，其病程较长，具隐匿性，常引起全身各个系统出现并发症。肝纤维化多由病毒性肝炎、代谢障碍、遗传史等因素引发，尤其慢性肝炎可造成组织细胞坏死、外基质累积、结缔组织增生，肝结构、功能发生异常性改变[1]。对于肝纤维化的诊断，公认的“金标准”是病理组织活检，但作为一种有创的检测手段，病理组织活检除价格高昂、患者痛感强烈、易引发败血症、腹膜炎或出血等并发症外，还存在取样选择、“观察者”经验、反复检查效果不佳等诊断风险[2]。随着影像技术的发展，超声弹性成像为肝纤维化的无创诊断提供了可能。近年来，国外各大医院相继将该技术用于乳腺、淋巴等器官组织的检查，取得了可喜的诊断结果[3]。血清标志物检测相对超声弹性成像，有较高的特异性，在临床肝纤维化诊断评估中应用较多。我院通过对87例慢性乙肝患者进行超声弹性成像联合血清标志物检查，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年7月～2017年5月于传染科收治的慢性乙肝患者87例作为研究对象，同时选取同期来医院体检的健康者69例作为对照组。其中观察组男47例，女40例，年龄21～59岁，平均（46.65±2.15）岁；对照组男36例，女33例，年龄22～60岁，平均（45.56±2.52）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合亚太肝病学会慢性乙型肝炎治疗共识工作组《亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）》[4]中关于慢性乙肝的诊断标准；②乙肝病程>1年。排除标准：①孕妇；②存在血液性疾病或其他炎症感染患者；③心脏病患者；④合并心、肝、肾功能、免疫系统障碍或恶性肿瘤者；⑤合并有其他肝炎、肝硬化、患脂肪肝、酒精性、药物性肝炎者；⑥精神疾病患者。本研究经过我院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.3 检查方法

1.3.1 血清标志物检测 采集患者清晨空腹静脉血5 mL，置于抗凝管内，离心处理后，收集1.5 mL血清，冷冻储存箱低温（-30℃）保存备检。利用全自动生化分析仪（德国西门子股份公司，型号：Siemens ADVIA 2400）及配套试剂盒，采用放射免疫分析法检测患者血清标志物，其项目包括透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）和Ⅳ型胶原（IV-C），含量计算及具体操作步骤严格按照检测试剂盒的说明书进行。

1.3.2 超声弹性成像 采用美国ZONARE彩超仪，凸阵探头C6-2，探头频率2.0～6.0 MHz，声速匹配成像时采用相同仪器相同条件。检查时先进行常规超声检查，记录结果储存图像；声速匹配成像时嘱患者采取左侧卧位，将探头轻置于患者右肋间，要求成像感兴区域调至最小状态，并采取统一深度（60～80 mm），避开心脏大血管及肋骨干扰，开启谐波复合成像条件，机械指数设定为1.2～1.4，嘱患者屏气，长按SSC按键触发声速匹配功能，测得肝脏S5、S6段ZSI，每例相同肝段测量3次，取其平均值，并根据SSC=ZSI+1540（m/s）得出SSC；并将结果进行记录。

1.4 观察指标及评定标准

（1）比较两组透明质酸（Hyaluronan，HA）、层粘连蛋白（laminin，LN）和Ⅳ型胶原蛋白（IV-Collagen in Serum，IV-C）等血清相关指标值。（2）经超声弹性成像检测后，按0～4分进行评分，0分表示图像全为绿色；1分表示在绿色总体覆盖下存在少量点状红色或蓝色；2分表示在绿色主体覆盖下存在少量片状红色或蓝色；3分表示蓝、绿色为主且存在片状红色；4分表示蓝色总体覆盖下存在少量点状红色或绿色。（3）根据METAVER评分系统[5]对肝纤维化进行分期：0期：肝无纤维化；Ⅰ期：汇管区纤维化扩大，纤维化仅小叶内与局窦周；Ⅱ期：汇管区局部纤维化，形成纤维间隔，小叶结构保留；Ⅲ期：小叶伴纤维间隔紊乱，未有肝硬化；Ⅳ期：肝硬化早期。

1.5 统计学方法

本次研究结果数据均采用SPSS19.0进行统计学处理，两组资料以（x±s）表示，采用t检验，组内不同期数计量资料比较进行方差分析，相关性分析采用Pearson相关系数处理，P为<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清标志物比较

观察组透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）和Ⅳ型胶原蛋白（IV-C）等血清学指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 超声检测病理得分与肝纤维化分期的关系

超声检测病理得分与肝纤维化分期期数存在相关性，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 诊断准确率

对疑慢性乙肝肝纤维化患者进行病理组织活检，将检查结果与超声弹性成像联合血清标志物检测结果对照，正确率96.55%（84/87）。

2.4 典型病例图像

见封三图12～14。

3 讨论

作为一种常见的肝脏炎症，临床上由乙型肝炎病毒感染所引起的疾病是慢性乙型肝炎。其传染源为乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）携带者和乙型肝炎患者，乙型肝炎病毒可通过血和血液制品、母婴、性接触、破损皮肤黏膜传播。临床症状有乏力、食欲不振、失眠、恶心、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大等[6]。机体在感染乙型肝炎病毒后，因宿主、病毒、环境等影响，会有不同的临床类型和结局出现。作为对人类健康危害极大的一种疾病，慢性乙肝肝纤维化将可能发展为肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭或者肝癌，在我国，由慢性乙肝发展为肝硬化或肝癌的比例分别为59.9%和81.1%[7]。肝硬化的早期阶段即为肝纤维化，由于肝纤维化向肝硬化发展的过程缓慢、可逆，故临床可通过早期诊断发现和有效干预对肝硬化进行控制[8]。慢性乙肝肝纤维化的常规诊断方法为血生化检测和病理组织活检，后者创伤大、并发症多且存在一定的诊断缺陷，故目前对肝纤维化的临床诊断急需一种无创、简便、准确的方式用以代替病理组织活检并提高血清标志物检测的准确率[9]。超声弹性成像通过对检测组织进行外部刺激、将生物学、弹力学等数字信号由计算机转化成图像，可动态直观地反映初器官的结构和组织的生物力学特性，对疾病的诊断和预后评估等均有重要价值[10]。

本研究中，通过血清标志物检测，观察组血清中的LN、HA、IV-C（136.61±5.90、251.16.00±5.15、82.12±2.74）ng/mL等水平明显高于对照组[（108.54±12.60）、（74.45±4.50）、（51.91±2.47）ng/mL]，差异具有统计学意义（P<0.05）。表明LN、HA、IV-C等的指标升高可提示肝纤维化。HBV侵害肝细胞、组织发生炎症反应、肝功能出现损伤、肝纤维化形成等均与HA等的升高有直接联系。HBV入侵组织细胞时，白细胞介素（interleukin，IL-1）等作用于纤维或贮脂细胞的细胞因子被激活，将分泌大量的细胞外基质成分（Extra cellular matrix，ECM），ECM异常累积，最终导致肝纤维化[11]。根据相关研究发现[12]，处于中、晚期肝纤维化患者的血清HA变化明显。本研究中，肝纤维化患者LN、HA、IV-C三项指标的上升程度以HA最大，提示HA是作为慢性乙肝肝纤维化过程检测的较敏感指标。在临床实验的血清学检测中，若LN、IV-C两项指标持续上升，则提示包括胶原蛋白的ECM继续增生，积聚，患者肝纤维化程度进展性加重[13]。LN、HA、IV-C可反应慢性乙肝患者的肝纤维化程度，肝纤维化越严重，患者上述指标的血清水平越高，当肝纤维化发展到肝硬化的时候，LN、HA、IV-C可达到最高水平。本研究结果显示，超声弹性成像的得分高低与肝纤维化严重程度呈正向相关关系，差异具有统计学意义（P<0.05）；将超声弹性成像和血清标志物联合检测与病理组织学检查的结果对照，准确度为96.55%（84/87）。表明超声弹性成像可用于检测肝纤维化的严重程度，且超声弹性成像联合血清标志物检测的确诊率较高。组织器官硬度或弹性的改变与钙化、硬化、癌肿块等疾病相關，相比电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance imaging，MRI）等影像学检查，超声弹性成像技术联合光学、磁共振、超声等技术于外部刺激体组织时，由于组织间的弹性差异，对外部刺激的响应存在差异，以此估计组织内部的力学特性，从而获得传统医学成像无法得出的高分辨率的组织硬度情况[14-15]。对于慢性乙肝患者，由于肝组织的纤维化分布不均，超声弹性成像利用图像识别技术，根据数值色阶变化可计算出这种变化与纤维化分期的相关性[16]。林海等[17]结论与本次研究结果大致相符。超声弹性成像作为一种将超声影像表现与患者病情直接连接的快速直观的检查手段，在肝纤维化检出和定性诊断方面有重要价值，让医师能够对患者的病情有确切的认识和了解，对指导治疗和预后有较大意义；该项检查除用时短、实时性高、操作简便、安全性好、价格低等优点外，对人体无电磁辐射，并可重复多次检查以提高诊断率；除此之外，其无创性和动态、直观的特点，相比病理组织活检更易被患者和医师接受[18]。但根据相关研究显示[19]，单独超声弹性成像检测的特异性与敏感性为32.33%和97.96%，而与血清标志物联合检测的特异性及敏感性为83.33%和98.22%。单独的超声弹性成像检查适用性较血清学检测低，尤其不适用于肥胖患者，探头的穿透力及深度限制易导致误诊或漏诊[20]。

综上所述，尽早防治肝纤维化，可预防肝纤维化进一步发展为肝硬化或肝癌。对血清标志物等进行检测有助于判断慢性乙肝肝纤维化过程的进展程度，超声弹性成像能直接对肝组织的力学特性进行评估，两者联合检测可进一步提高慢性乙肝肝纤维化的确诊率，并降低接受病理活检的人数。

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（收稿日期：2017-10-12）