糖尿病肾病维持性血液透析患者骨密度的测定结果分析

王超超 林永强 赵润英 蔡小巧 陈琪

[摘要] 目的 对糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）维持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）患者骨质疏松症（osteoporosis，OP）患病情况进行测定分析，探讨DN维持性血液透析患者OP情况。 方法 选择MHD患者63例，其中DN 28例，非DN 35例，采用双能X线骨密度仪测定骨密度（bone mineral density，BMD），同时收集患者一般资料和血清指标，了解OP的患病情况。用SPSS17.0软件进行统计学分析。 结果 DN组OP总患病率为60.71%，高于非DN组（25.71%），骨折发生率增高，BMD降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 DN维持性血液透析患者较非DN维持性血液透析患者骨密度更低，OP患病率及骨折发生率更高，应定期检测并给予针对性治疗。

[关键词] 糖尿病肾病；血液透析；骨质疏松；患病率

[中图分类号] R587.2；R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）01-0008-04

Analysis of the measurement results of bone mineral density in maintenance hemodialysis patients with diabetic nephropathy

WANG Chaochao1 LIN Yongqiang1 ZHAO Runying1 CAI Xiaoqiao1 CHEN Qi2

1.Department of Nephrology， Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Nephrology， Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of osteoporosis（OP） in diabetic nephropathy（DN） patients with maintenance hemodialysis（MHD） by measuring and analyzing the prevalence of osteoporosis（OP） in diabetic nephropathy（DN） patients with maintenance hemodialysis（MHD）. Methods 63 patients with MHD were selected， including 28 cases of DN and 35 cases of non-DN. The bone mineral density（BMD） was measured by dual-energy X-ray absorptiometry. The general data and serum indexes were collected to understand the prevalence of OP. Statistical analysis was performed using SPSS17.0 software. Results The total morbidity rate of OP in DN group was 60.71%， higher than that in non-DN group（25.71%）. The incidence of fractures increased and BMD decreased in DN group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with DN hemodialysis have lower bone mineral density， higher morbidity rate of OP and higher incidence of fractures than non-DN hematologic patients. And the patients with DN hemodialysis should be regularly tested and given targeted therapy.

[Key words] Diabetic nephropathy； Hemodialysis； Osteoporosis； Morbidity rate

OP是一种全身代谢性疾病，其特点是骨微结构损坏，骨脆性增加，骨折发生率高[1]。流行病学研究表明，与同性别、同年龄人群相比，糖尿病患者骨质减少及OP的发生率高[2]。更有研究显示糖尿病患者合并肾病时骨密度下降，更容易发生OP[3]。终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者常并发严重的慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱，其中骨组织形态学改变称为肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化、OP等[4]，与患者的致残率和死亡率密切相关[5]。DN维持性血液透析患者较非DN维持性血液透析患者有更高的死亡率[6]、冠状动脉疾病患病率[7]和骨疾病发生率[8]。在全球范围内，糖尿病是导致ESRD的主要病因，研究发现我国糖尿病肾病患者自2011年起已经超过肾炎患者，两者之间的差距还在不断扩大[9]。DN维持性血液透析患者的OP有其独特的发病机制，分布规律也不同于普通人群，对其特殊的临床特点及患病相关因素进一步深入研究有重要的临床意义。本研究旨在觀察我院血透中心DN维持性血液透析患者OP异常的发生情况，探讨DN维持性血液透析患者OP情况，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2016年3月～2017年3月期间在我院血液透析中心进行MHD治疗的患者，共63例，其中符合DN诊断标准[10]28例，非DN 35例。透析时程6个月以上，每周透析3次，每次4 h；均采用贝朗透析机F6透析器，标准碳酸氢盐透析液，透析液流速500 mL/min，血流量250～300 mL/min，血管通路为动静脉内瘘；2周内干体重稳定，透析过程顺利；排除长期卧床者与合并肝胆系统疾病者、恶性肿瘤、其他骨代谢相关疾病以及使用镇静药物、性激素等影响骨代谢药物的患者。受试者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 记录患者性别、年龄、原发病、透析龄、身高、体重等，计算体重指数（BMI）。采用HITACHI7600-110 自动生化分析仪测定患者血红蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、校正血钙（Ca）、血磷（Pi）、C反应蛋白（CRP）等，放射免疫法测定全段甲状旁腺素（iPTH），并计算尿素清除指数（KT/V）。以近6个月上述化验指标均值进行统计分析。

1.2.2 BMD测定仪器 采用美国LUNAR公司生产的EXPERT-XL型双能X线骨密度仪测定。测定第1-4腰椎及包括股骨/Wards三角、大粗隆及股骨干全髋部位的骨密度，选取腰椎及全髋最低处的骨密度值作为骨质疏松的诊断依据。根据WHO定义[11]，骨量正常为T值>-1；骨量减少为-2.5

1.3 统计学方法

所有资料采用SPSS 17.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者一般资料比较

DN组共28例，男18例，女10例，平均年龄（56.21±15.63）岁，均为2型糖尿病肾病，平均糖尿病病程（12.7±4.3）年，空腹血糖水平（8.1±1.7）mmol/L。非DN组共35例，男23例，女12例，平均年龄（56.54±15.66）岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎18例，高血压性肾病6例，多囊肾肾病6例，梗阻性肾病1例，狼疮性肾病1例，不明原因3例。两组患者基本信息及临床指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组骨质疏松检查情况

DN组患者腰椎及全髋骨密度均低于非DN组（t分别为2.711、3.271），差异有统计学意义（P<0.05），其中髋关节处的骨密度值最低。DN组OP总患病率为60.71%，高于非DN组的25.71%，差异有统计学意义（χ2=7.862，P<0.05）；骨折发生率为25.00%，高于非DN组的2.86%，差异有统计学意义（χ2=5.027，P<0.05）。见表2。

3讨论

普通人群骨密度与年龄、性别、是否糖尿病、体型、体力活动、钙摄入量、是否服用过糖皮质激素、抑酸药等相关，研究表明MHD患者骨密度还受血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH水平、ALP、CRP及KT/V等因素影响[12，13]。ESRD患者并发矿物质骨代谢紊乱，会加剧骨量流失，引起骨质疏松，增加骨折风险[14，15]。糖尿病患者OP发生率较普通健康人群明显增高[16]。DN是OP发生发展的主要原因，存在多种糖尿病微血管并发症时加速OP的发展[17]。近年来有关糖尿病患者骨矿物质代谢紊乱、骨量丢失、并发骨折等研究取得一些进展，糖尿病和DN并发OP的原因是：（1）高血糖致渗透性利尿，钙从尿中排泄率升高，钙磷代谢失衡；（2）糖尿病肾病时1-α羥化酶活性下降，1，25二羟基维生素D3[1，25（OH）2VitD3]合成下降，肠道钙吸收减少；（3）尿钙流失增多致血钙降低，甲状旁腺激活，使骨钙吸收入血，继发甲状旁腺功能亢进；（4）晚期糖基化合物增加，作用于多种细胞表面受体，产生过多的骨吸收性细胞因子，如白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF），是强烈的骨吸收刺激剂，和激素有协同作用，促进破骨细胞前体细胞凋亡，增加局部破骨细胞数目，诱导骨吸收[18]。研究发现2型糖尿病的病程长、血糖控制不良、胰岛功能差、胰岛素敏感指数低、DN是2型糖尿病患者并发OP的重要危险因素[19-23]，即使处于早期的DN，其骨密度已经开始下降，且随着肾脏损害的加重，骨密度下降更加显著。

DN维持性血液透析患者OP患病的相关因素较非DN维持性血液透析患者相关因素更为复杂，糖尿病肾病本身、患者的营养状况、钙磷代谢、骨代谢等均有可能影响骨质疏松的发生与发展。研究显示，1/2～2/3的DM患者伴有BMD降低，其中有近1/3的患者可诊断为骨质疏松[24]。糖尿病患者合并肾病时骨密度下降，更容易发生骨质疏松[25]。姚斌等[25]报道早期DN患者各部位BMD均低于无肾病的糖尿病患者；DN维持性血液透析患者较非DN维持性血液透析患者具有更高OP及骨折发生率[27]。美国肾脏病数据库系统报告显示，血液透析患者髋部骨折发生率为13.9‰，是普通人群的17倍；髋部骨折风险比普通人群高7.5～13.6倍；发生髋部骨折的透析患者1年死亡率为64%，是普通人群的3倍[28]。本研究分析显示，我院维持性血液透析DN患者腰椎及全髋BMD均低于非DN患者，OP总患病率为60.71%，高于非DN组的25.71%；骨折发生率25.00%，高于非DN组的2.86%。

DN患者随着肾脏功能的恶化，早期进行骨代谢标志物的检测及骨密度检查，有助于骨质疏松的预防和治疗[29]。处理糖尿病肾病的多重危险因素，采取ACEI/ARB降尿蛋白降压，控制血糖、血脂在合理范围，应用抗血小板聚集及改善微循环药物，同时改善生活方式，增加钙、维生素D摄入，减少钙流失的药物等综合治疗有利于延缓肾病进展，防治OP[30]。研究表明血液透析联合血液透析滤过或血液灌流的治疗方式较单纯血液透析有利BMD的改善；血液透析联合血液灌流在骨代谢指标的改善方面更具优势。

综上，应定期检测骨代谢标志物，行双能X线检查监测骨密度；纠正糖尿病引起的骨量减少，减少尿蛋白的排出，防止尿钙的丢失；常规应用防止OP药物调节治疗钙磷代谢及甲状旁腺素；在MHD阶段应采用适当的血液净化方式防止骨质疏松、预防骨折的发生，减少致残率和死亡率。

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（收稿日期：2017-10-17）