慢性硬膜下血肿钙化伴脑积水1例

孙 峰，宁同波，崔 皓

(1.威海市中心医院 神经外科，山东 威海 264400；2.威海市中心医院 手术室， 山东 威海 264400)

1 临床资料

患者，男，49岁，因“左眼视力下降伴头痛1月余”于2015年10月2日来威海市中心医院眼科就诊，行鞍区MRI检查示：右侧颞顶部颅板下梭形异常信号，硬膜外血肿？幕上脑室积水、扩张。遂以“右侧颞顶部硬膜外血肿、脑积水”收入威海市中心医院神经外科。追问病史，自诉20余年前头部外伤，当时无特别不适，未处置。无高血压、糖尿病、肝炎结核病史。查体：除双眼视力下降外未见阳性体征。完善检查：头CT示：右侧颞顶部颅板下梭形密度影，符合硬膜外血肿钙化，侧脑室积水扩张(图1)。全麻下行“开颅血肿清除术”，术中见颅骨内板反应性增生，硬膜下一骨化性肿物与硬脑膜粘连紧密，十字切开硬膜予以剥离，见肿物外壁似龟甲状，分块切除，见肿物内容物呈“绿豆沙”样(图2)，分块挖出，内见混有钙化块。肿物内侧壁钙化与蛛网膜无粘连，分块切除。脑组织受压明显，萎缩较重，搏动尚可。术中病理示坏死组织。术中诊断硬膜下血肿钙化。术后病理回报陈旧性血肿伴钙化(图3)。术后患者自觉双眼视力较前稍有改善，未再头痛，但出现癫痫大发作1次，给予苯巴比妥、地西泮对症治疗，后康复出院。随访2周、1个月、3个月、6个月、1年无癫痫发作及其他头部不适。

2 讨 论

图1 右颞顶混杂密度影，侧脑室扩大Fig 1 CT: A huge convex lesion mixed density over the right parieto-temporal area with ventriculomegaly

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科常见疾病，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%[1]，但钙化型的CSDH少见，约占慢性硬膜下血肿的0.3%～2.7%[2-3]。

钙化型CSDH往往病史较长，症状出现较晚，呈进行性加重。此需要相应的代偿机制缓解颅内压不断增高，如老年人脑萎缩使颅腔容积相对增大，分析本例患者，双侧脑室扩张是其代偿因素。该患者颅脑CT双侧脑室扩张，非脑积水及脑萎缩表现，且患者无颅高压症状，综合考虑为患者自然生理表现，大的脑室为血肿占位提供了缓冲空间。

A: 术中切开肿物；B: 取出的肿物内容物图2 内容物呈烂泥样改变Fig 2 Brown mud-like content

钙化型CSDH的CT可表现为颅骨内板下新月形、半月形或梭形低或等或高密度影，部分内有环形分隔或条状高密度影，中线结构不同移位，侧脑室受压变形，大部分内膜呈高密度影[4]。本例首诊医师根据既往经验，认为典型硬膜外血肿表现为“凸透镜形”，硬膜下血肿表现为“新月形”，导致未能准确诊断。因此，临床工作中应注意病例的复杂性，对于形状不规则，密度不均匀的硬膜下血肿应结合患者的发病原因及CT增强扫描或磁共振检查以明确[5]。

钙化型CSDH首选骨瓣开颅血肿清除术，单纯钻孔引流术几乎无效[6]，已机化的血肿粘连重，引流术术后易出现血肿残留、出血、癫痫、复发等，需清除分隔和切除血肿包膜。本例患者误诊选择开颅手术，未影响治疗效果。术后出现癫痫并发症，可能与血肿清除脑组织移位有关。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,2005:442-444.

[2] Lplikcioglu AC, Akkas O, Sungur R. Ossified chronic subdural hematoma: case report[J]. J Trauma,1991,31(2):272-275.

[3] Yang HZ, Tseng SH, Chen Y,et al. Calcified chronic subdural hematoma—casereport[J]. Tzu Chi Med J,2004,16(4):261-265.

[4] 吕春雷,孙丽军,齐兆鹏,等.外伤史为10年的慢性硬膜下血肿机化一例报道[J]. 中华神经医学杂志,2012,11(11):1171.

[5] 林斌,何俊,魏平波.机化型慢性硬膜下血肿1例并文献复习[J].中外医学研究, 2013,11(18):154-155.

[6] 冯玛静,高树山,吕中华,等.手术治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨[J].浙江创伤外科,2012,17(3):380-381.