急性髓细胞白血病合并食管癌及血小板异常升高1例

孙东明，杨 岩，王 睿，高贝贝，康志杰，谢佳君，闫金松，周 栋

(1.丹东市中心医院 血液科，辽宁 丹东 118000；2.大连医科大学附属第二医院 血液科，大连市血液病重点实验室，辽宁省造血干细胞移植医学中心，大连医科大学造血干细胞移植研究所，辽宁 大连 116027)

1 临床资料

患者，男，66岁，反复发热1个月，伴进行性吞咽困难，体温最高38.9℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、流涕，无腹痛、腹泻，自服感冒药、退热药(具体不详)，后未见明显好转。2016年9月于当地医院行胃镜检查，内镜示中段距门齿约25～35 cm可见菜花样不规则环形肿块，触之易出血，病理结果光镜下见鳞状上皮，见癌组织，癌细胞呈团块状，癌细胞核大，深染，异型性明显，为低分化鳞癌(图1)，诊断食管癌。同时查血常规：WBC 54.88×109/L，HGB 88 g/L，PLT 2286×109/L，骨髓细胞学提示：骨髓增生活跃，粒系增生正常，成熟延迟，红系增生尚可，原始淋巴细胞加幼稚淋巴细胞占45%，全片共见巨核细胞1218个，其中颗粒巨核细胞675个，裸核巨核细胞321个，产板巨核细胞213个。诊断：急性淋巴细胞白血病骨髓象，慢粒细胞白血病转为急性淋巴细胞白血病可能性大。患者为进一步治疗于2016年9月30日来大连医科大学附属第二医院住院。查体：贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规:WBC 76.29×109/L、HGB 85 g/L、PLT 2966×109/L，外周血形态学分类：原始细胞64%，杆状核9%，分叶核12%，中幼红1%，晚幼红2%，成熟淋巴细胞9%，成熟单核4%，DIC测定:PT 15.00 s、Fbg 4.02 g/L、APTT 49.3 s、D-二聚体1 μg/mL、FDP3.75 μg/mL、PT-INR 1.13，PT% 82%，ATIII 76%，肝、肾功能正常，骨髓细胞学示骨髓增生极度活跃， G=40.5%, E=6.5%, G/E=6.23/1，原始血细胞占49%，此细胞体积大小不一，呈不规则圆形，椭圆形，核染色质细致，核仁可见1～3个，胞浆量少，蓝色，偶见POX(+)(图2)；粒系增生减低，部分幼稚粒细胞胞浆颗粒缺乏，红系增生减低,成熟红细胞大小不一，全片共见巨核细胞1576个，其中原始巨核细胞3个，幼稚巨核细胞96个，产血小板巨核细胞13个，考虑：急性白血病骨髓象。流式细胞学示 CD34：95%，CD13：97%，CD33：60%，CD117：89%，CD38：92%，MPO：2.65%，HLA-DR：88.39%，cCD79a：2.06%，CD10：68%，CD14：0.14%，CD20：0.52%，CD19：0,97%，CD7：2.52%，CD11b：1.3%，CD15：3.96%；42种急性白血病常见致病融合基因：BCR-ABL、AML-ETO、TEL-PDGFRB、CBFβ-MYH11、DEK-CAN、MLL-AF4、NUMA1-RARA、SET-CAN、TEL-AML1、TEL-JAK等均为阴性，染色体结果为45，X,-Y，-22[2]/46,XY[1](图3)。综合上述检查结果，患者骨髓内见到异常原始血细胞，占49%，进一步行流式细胞学分析，该群细胞表达髓细胞表面分化抗原，如CD13、CD33、CD117等，为异常粒细胞群。诊断：急性髓细胞白血病。治疗上予口服羟基脲减低白细胞及血小板负荷，水化碱化尿液。后患者因自身原因放弃治疗出院。

图1 光镜下食管病变病理结果(×100)Fig 1 Pathological findings of esophageal lesions under light microscope(×100)

图2 骨髓细胞学(×1000)Fig 2 Bone marrow cytology(×1000)

2 讨 论

本例患者病初于外院检查诊断慢粒急淋变可能性大，但来大连医科大学附属第二医院进一步检查后有以下几点不符合慢粒急淋变诊断：(1)骨髓内原始血细胞不能判定为原始淋巴细胞，因流式细胞学可见异常细胞团表达髓细胞表面分化抗原，如CD13：97%，CD33：60%，CD117：89%，提示恶性细胞来源于髓系原始细胞；(2)骨髓细胞染色中POX阳性，对髓系细胞具有高度敏感性和特异性；(3)无Ph染色体及BCR-ABL融合基因。结合白血病MICM分型，不符合慢粒急淋变诊断标准，修正诊断为急性髓细胞白血病。急性髓细胞白血病是髓系原始细胞在血液、骨髓和其他组织中的克隆性扩增，因恶性细胞取代正常造血组织，血常规显示多伴有血小板减少，本例患者特点为血小板异常升高，达2966×109/L，同时伴有白细胞升高，需与骨髓增殖性疾病相鉴别，如慢性粒细胞白血病、特发性血小板增多症。查阅文献有报道急性髓细胞白血病可伴有血小板异常升高[1-2]。1992年有文献报道了1例急性髓细胞白血病合并血小板升高，出现了细胞学异常，即inv3(q21.3；q26.2)，首次把白血病的细胞遗传学改变和血小板增多的发病机制关联起来[3]。

A:显微镜下染色体核型；B：手工分类后染色体核型图3 染色体检查结果分析Fig 3 Results of chromosomal analysis

后来多次证实伴有血小板增高的急性白血病多有3号染色体的异常[4-5]。有文献总结了共有4种与3号染色体的临床类型[6]，故推测累及3号染色体异位导致某些基因活化可能与血小板升高及白血病转化有一定相关性。但本例患者染色体结果为45，X,-Y，-22[2]/46,XY[1],未见有文献报道。

本病例另一特点为急性白血病同时合并恶性实体肿瘤。病初患者因进行性吞咽困难首先行胃镜检查明确诊断食管癌，患者急性白血病、食管癌同时发生，且无化疗治疗经历，为非治疗相关性二次肿瘤，临床上急性白血病合并非化疗药物继发恶性实体瘤十分罕见，发生机制目前尚不清楚。而临床中急性白血病治疗相关性二次肿瘤较为多见，原因多为与治疗过程中的放疗、化疗具有一定的相关性[7-10]。文献报道合并恶性实体肿瘤的急性白血病类型多为急性髓细胞性白血病，其次为急性淋巴细胞白血病，与本例患者病情相符。

临床上约16%～60%的恶性实体肿瘤伴有血小板升高，已有多例文献报道肺癌、乳腺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌等合并血小板升高[11]，但是恶性实体肿瘤引起的血小板升高多为反应性升高，一般波动在(400～1000)×109/L。本例患者初诊查血常规提示血小板达2966×109/L，血小板升高程度明显，同时伴有白细胞升高，需警惕血液系统疾病，本例患者进一步查骨髓穿刺证实为急性髓细胞白血病。本例患者的发病机制尚不明确，该患者存在染色体异常，为45，X,-Y，-22[2]/46,XY[1]，是否有共同的遗传学机制需进一步研究。

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