探析《伤寒论》之“亡阳必惊狂”

朱光建

（湖北中医药大学，武汉 430065）

《伤寒论》第112条：“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”自古以来，各家对其注解颇有争议，理当阴虚则阳盛，阳盛则发惊狂，然此处意思刚好相反。笔者刻研，探微索隐，详参古今诸家之见，试述其义，偏颇之处，望请指正。

1 各家论述

1.1 心阳虚合火邪内扰说 成无己[1]在《注解伤寒论》云：“伤寒脉浮，责邪在表，医以火劫发汗，汗大出者，亡其阳。汗者，心之液，亡阳则心气虚，心恶热，火邪内迫，则心神浮越，故惊狂、起卧不安。”刘渡舟[2]认为心为阳中之太阳，此处亡阳是指“心阳”并非“肾阳”，心又主神明，加之火邪扰乱，故神气不敛，精神不安。

1.2 心阳虚合痰浊扰神说 黄元御[3]在《伤寒悬解》云：“汗多亡阳，君火飞腾，神魂失归，是以惊生。浊气上逆，化生败浊，迷塞心宫，是以狂作。”郝万山[4]认为此处惊狂偏重惊，由心阳损伤后的惊而似狂，非实狂；阳虚易生痰饮，加之痰扰心神，故惊怍不宁。

1.3 心气虚合热气上攻说 胡希恕[5]认为两个原因导致惊狂，一是亡阳，即亡津液，血不足以养心，心气虚则微惊悸；二是火热反助邪热，火攻迫出大汗则气上冲，冲气和邪热上攻脑系发生惊狂。

1.4 错简说 郑钦安[6]在《伤寒恒论》云：“按伤寒脉浮，而医以火迫劫之，浮为阳，邪火亦阳，两阳相会，邪火内攻，扰乱心君，故惊狂不安之象所由来。致于亡阳二字，所论不切，当是亡阴，庶于此条方为合法，主以救逆汤，亦是敛阴、祛邪、安神之意也。”认为亡阳当是亡阴。

2 重点解析

2.1 “亡阳”的涵义 “亡”在《说文解字》解：“逃也。”“亡”的本义是“逃”，在《伤寒论》中当引申为“失”的意思，如《伤寒论》58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。” 故亡阳、亡津液、亡血之“亡”均为“亡失”，而并非今之“死亡”。“阳”与“阴”相对，论“阳”必及“阴”。《素问·阴阳离合论》云：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。”例如，天为阳地为阴，日为阳月为阴，火为阳水为阴，男为阳女为阴，山南为阳山北为阴等。其于人也，头为阳足为阴、背为阳腹为阴、表为阳里为阴、腑为阳脏为阴、十二经络皆为生理之阴阳；阴胜则阳病、阳胜则阴病、阳胜则热、阴胜则寒皆为病理之阴阳；审清浊、视喘息、听音声、观四时权衡规矩、按尺寸皆为诊断之阴阳；针刺中从阴引阳从阳引阴、以右治左以左治右，阳病治阴阴病治阳皆为治疗之阴阳。而“阳”在《伤寒论》中特指两层含义：其一指阳经或阳经之气，如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”第23条：“脉微而恶寒者，此阴阳倶虚，不可更发汗、更下、更吐也。”第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”赵肖帆等[7]也认为“阴阳”在《伤寒论》中可指具体的阴气和阳气。其二指寸口脉之寸部，如第4条：“脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第6条：“风温为病，脉阴阳倶浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”而“亡阳必惊狂”在条文中明显不指脉之阴阳，此处“阳”应是“阳经之气”，故“亡阳”即为“亡失阳经之气”。

2.2 “汗出”与“亡阳”的关系 《素问·阴阳应象大论》云：“地气上为云，天气下为雨……人之汗，以天地之雨名之。”人之出汗，如自然之下雨，天热之时，天地交通，地湿之气上腾为云，云聚而下。说明雨来源于地气。同理，《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”故以火攻，卫气损耗难密，腠理开泄，荣卫相通，荣气蒸腾于卫分肌表，气聚则汗，此汗来源于荣气也。然卫行脉外，荣行脉中，《伤寒论》中的阳经之气当为荣气，故大汗出泄荣而亡阳。又《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精……汗者，精气也。”故汗发源于水谷，为精气之变，实乃荣气所化尔。《伤寒论》中亦有多条表明“汗出”与“亡阳”的因果关系，如第38条大青龙汤服法：“一服汗者，停后服。若复汗，汗多亡阳，遂虚。恶风，烦躁，不得眠也。”第122条：“此以发汗，令阳气微。”第148条：“汗出，为阳微。”第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”第346条：“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。”说明汗出会导致阳经之气衰少，并且汗出到一定程度才会阳经之气衰微（即亡阳），更有甚者出现无阳死证。

2.3 “亡阳”与“惊狂”的关系 《灵枢·九针十二原》云：“夺阴者死，夺阳者狂。”故亡阳与惊狂存在着因果关系。 《伤寒论》第111条：“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火熱，血气流溢，失其常度。”《素问·调经纶》云：“气血以并，阴阳相倾。气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂。”《诸病源候论·风狂病候》[8]云：“狂病者，由风邪入并于阳所为也。风邪入血，使阴阳二气虚实不调……气并于阳，则为狂发……皆由血气虚，受风邪，致令阴阳气相并所致，故名风狂。”由此可见，以火攻损卫泄汗而亡失阳经之荣气，邪风火热之邪乘虚侵入阳经，人体出于自救，在阳经发生气并，在阴经发生血并，即阴经之卫气出并于阳经而抗邪，阳经之荣气入并于阴经而避寇，导致气血逆乱偏盛，形成阳经卫实荣虚，阴经荣实卫虚之格局。然弱卫终究难敌强贼，趁阴经卫气虚，无所护卫，阳经之邪随经络传入阴经。阴经通于五脏，强邪入扰，五脏分藏之魂、神、意、魄、志亦伤，《灵枢·本神》云：“神伤则恐惧自失……意伤则悗乱……魂伤则狂忘不精……魄伤则狂……志伤则喜忘其前言……”故惊惧、悗乱、发狂、忘言皆会发生。然邪风火热为阳邪，易袭阳位之心神肺魄，故多发惊与狂也。

3 原文分析

3.1 条文解译 伤于寒邪，为浮脉，医者用火攻之法损卫发汗太过，（患者）亡失阳经之荣气，邪风火热乘虚侵入阳经，气血逆乱，阴阳相倾，而后内迫阴经，多伤心肺，必会导致惊吓或疯狂，睡卧及起身均心神不安，这样的患者主用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗。

3.2 方药详议 原方由桂枝去芍药汤加上牡蛎五两、蜀漆三两、龙骨四两而成。桂枝去芍药汤适应证可见于《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”尉若川[9]归纳了现代用桂枝去芍药汤治疗胸闷胸痛之冠心病，多有效验，故桂枝去芍药汤当治上焦心胸疾病。究其本为太阳中风证，理应发汗解表，医者误用了下法，导致外邪内陷于胸中（即心、肺），加之脉促者表未解，形成表里同病，用桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘化卫阳，振奋卫气，使表里之邪从表从上而解，去芍药以其敛邪故也。同理，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证为医者用火法大发其汗，导致外邪侵阳，内迫阴经，伤及心肺，表里俱病，因病在阳位，故亦可用桂枝去芍药汤从表从上而解。然风夹火邪为两阳合邪，较风邪为悍，伤之心肺亦猛，使患者神魄耗散，惊狂难安，须加龙骨、牡蛎、蜀漆治之。《名医别录》云：“龙骨，微寒，无毒。主治心腹烦满，四肢痿枯，汗出，夜卧自惊，恚怒，伏气在心下，不得息，肠痈内疽阴蚀，止汗，小便利，溺血，养精神，定魂魄，安五脏。”《药性论》谓龙骨：“逐邪气，安心神。”故龙骨为微寒之物，疗之热疾，祛之邪气，逐心中之烦满，邪去后正气自复，方能止汗，安神定魄，镇惊敛狂。《神农本草经》云：“牡蛎，味咸平，主……惊恚怒气……杀邪气。”牡蛎味咸能软坚散结，亦能逐邪气而止惊怒。医家多注龙骨、牡蛎合用有重镇安神、收敛固涩之效，实则不然，两药主用祛邪之功，邪不扰则神自安，至于收敛固涩，乃卫气自复或他药固卫气之效也。李洪萍等[10]认为桂枝加龙骨牡蛎汤能调理阴阳，用其加味治疗失眠、盗汗、遗尿、遗精、眩晕、带下诸症均获奇效。盖邪居于内，以龙骨、牡蛎逐之，后以桂枝汤调其荣卫，以固气保精是也。《神农本草经》云：“蜀漆味辛平，主……癥坚，痞结，积聚，邪气……”蜀漆味辛能发散，除积结邪气，多有涌吐之能，张志民等[11]也发现蜀漆治疗疟疾中多造成呕吐。然呕吐也是一种人体自我保护的防御机制[12]，其作为治疗方法，对于病邪在中上焦者，取效甚捷。故龙骨、牡蛎、蜀漆三药均能除内脏之邪气，合而用之，祛邪保精，安神定魄。

4 临床应用

4.1 哮喘案 陈文渊[13]用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加味治疗慢性支气管哮喘，症见发热头痛、汗出肢冷、咳喘，此乃表证传于肺之例，其重视桂枝、生姜、大枣、甘草的运用，实则调和阴阳，又以龙骨、牡蛎、蜀漆祛邪豁痰。确有1剂而效，3剂畅然痊愈。

4.2 惊悸案 胡连玺[14]用此方治疗发热恶寒汗出及心中怵惕案，1剂则汗出发热均止，惊悸大减，3剂后未再发。其中，发热恶寒汗出乃桂枝表证，汗出过多营卫俱虚则外邪入侵于心，故心中怵惕。此方扶正祛邪合用，效如桴鼓。

4.3 精神分裂症案 丁德正[15]治疗精神分裂症妄想型，症见患者惶恐紧张，妄见妄闻，奔走逃跑，疲惫，舌淡无苔脉细弱，用此方加减，10剂后神稍安，惊狂奔走之象减轻，服药近一月后妄见妄闻消失，自知能力恢复。其中重用桂枝、甘草、人参、黄芪补益正气，以龙骨、牡蛎、磁石、远志、菖蒲驱心肺之邪，故而能愈。

5 结语

综上所述，“亡阳必惊狂”实指以火法损卫泄汗过度，亡失阳经之荣气，邪风火热之邪趁虚而入，气血逆乱，阴阳相倾，伤及心神阳魄，导致惊狂。临床对于这样的疾病，当用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤祛邪调卫，以安神定魄。时人或疑桂枝性味辛温，反助其惊狂，实则不然，郭立中[16]用桂枝通阳泄浊治癫痫，合其卫尔。故研读《伤寒论》，当细致入微，金东明[17]在总结《伤寒论》学习方法时也强调了病、证、方、法、药等重要性。由此可见，因机定法、以法定方、方药反证、临床实践是研究仲景条文的不二法门。

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