雷丰《时病论》外感伏气病和新感病治法

2018-03-20李董男

长春中医药大学学报 2018年1期

李董男

（安徽中医药大学中医学院医史文献教研室，合肥 230038）

雷丰（1833－1888）字松存，号少逸，浙江三衢（今浙江省衢州市）人，其代表作为《时病论》，临证中注重时令节气，区分伏气新感，提出依时分病、知时论证、辨体论治、以法统方，治温重视宣达透邪、顾护津液[1]。雷丰认为：“时病者，乃感四时六气为病之证也。”[2]（《时病论·凡例》）他将时病分为新感、伏气两大类，对伏气病的治疗强调辨明伏气性质，给邪出路，注重里证，攻邪的同时兼顾扶正。对新感病的治疗注意区分轻重浅深、兼夹邪气，针对时令、因机、症状、体质等拟定治法。现就《时病论》对外感伏气病和新感病的治法特点试述如下。

1 伏气病治法

雷丰认为，伏气病为虚处伏邪，内因体虚，外因感邪，其发病有3种形式：新感外邪引动伏邪；邪气潜伏后性质转变、重阴必阳，得时而发；伏邪得虚而发[1]。考虑到伏气病临床证候病性复杂、多见里证、传变迅速、趁虚而发等特点，指出：“凡治时病者，新邪伏气，切要分明，庶不至千里毫厘之失。”（《时病论·卷之八·冬温》）雷丰强调从“标本”二字论治，首先针对病因辨明伏气性质[3]，针对病机特点以里证为本、表证为标，基本治疗原则是给邪出路，同时兼顾扶正。

1.1 辨明性质雷丰指出，伏气病常由新感外邪引发，容易出现多种邪气夹杂、表里病性不符等特点[4]。因而，临床对于伏气病的辨治颇为复杂，若伏气性质辨别不清，治法选用不当，容易延误病情[5]。

例如论及春季温病时，雷丰指出：“是病表无寒风，所以忌乎辛散，若误散之，则变证蜂起矣。”（《时病论·卷之一·温病》）卷之一“春温过汗变症”案中，章某患春温之病，前医未辨清患者体内有伏热，但见外寒表证，便用荆芥、防风、羌活、独活等辛温解表药，虽然服药1剂得汗之后热退，但再服2剂又助长内热，导致过汗化燥，苦寒遏其邪热，于是病情加重，出现身热如火、大渴饮冷、其势如狂的临床表现。雷丰尝试从邪入心包、肝风内动治之，急以祛热宣窍法，加羚羊、钩藤。服1剂，瘛疭稍定，神识亦清，守旧法，除去至宝丹、石菖蒲，加入沙参、鲜生地黄，补津液，3剂而安。

1.2 注重里证雷丰认为，伏气病病机特点是里证为本、表证为标，所以治疗重点在里证[6]。例如春季温毒，初期治疗便要用清热解毒之法方能奏效。又如秋季的各种疟疾，治疗时应当依据辨证结果，采用清暑、化湿、理气、化痰、消食等法，铲除伏邪盘踞之根，利于伏邪外达和正气恢复。再如冬季痰嗽，虽由新感微寒引发，治疗之时仍以燥湿化痰治疗里证为主[7]。

雷丰还指出，如果伏气病表现出的里证性质相同，即使新感外邪不同，也可采用相同的治法。他举春温、风温为例，两种病证“新感之邪虽殊，伏藏之气则一。是故种种变证，可同一治”（《时病论·卷之一·风温》）。

1.3 给邪出路伏气发病之时，无论是被新感外邪引动，还是伏邪自发于内，皆是自内向外发作。治疗时当因势利导，给伏气以出路。若误用收敛、补固之法，则会闭门留寇；若祛邪药力不足，则伏邪之根难尽。例如卷之五“截疟太早变成肿胀”案，原是暑疟挟湿之证，伏邪本有外达的趋势，因误用截法，阻伏邪出路，结果体内伏藏之暑邪不得表散，湿邪不能下行，湿热交阻于中，气机郁滞而成肿胀[8]。

不同时令的不同疾病，其邪伏部位也不同，雷丰亦有针对性地选用方药，总的治疗原则是因势利导，就近驱邪，给邪以出路，在治疗过程中注意时令气候、患者体质、兼夹证候、轻重表里等[9]。1）考虑时令气候：立秋以后、秋分以前，先伤于湿，湿气内踞于脾，酿久成痰，痰袭于肺，气分壅塞，治节无权，若患者冬天稍感寒气，初客皮毛，渐入于肺，肺气上逆，则潜伏之湿痰，随气而逆，遂成痰嗽之病，理当治脾为主，渗湿化痰为佐，宜以加味二陈法治之。秋分之后，先伤于燥，燥气内侵于肺，当时未发，交闭藏之令发为干咳，当用温润辛金法治之，如胸胁痛加旋覆花、橘络，咳逆艰难再加松子、款冬花，咳剧吐红为燥气化火用清金宁络法，咳逆气短、甚则有汗、咽喉干燥用金水相生法。2）细查患者体质：如风温发于春季厥阴风木行令之时、少阴君火初交之际，由冬令受寒，当时未发，肾虚之体其气伏藏于少阴，劳苦之人伏藏于肌腠，至春时感受风邪，触动伏气而发，用辛凉解表法，诸变证如舌绛苔黄、神昏谵语、手足瘛疭等，仿春温变证之法治之。再如洞泄若因春伤于风，风邪留连肝木，郁而克土，仓廪不藏而成，用培中泻木法加苍术、泽泻治之。若因肾虚失闭藏之职，伏邪乘虚而深陷此处者，宜补火生土法加煨葛根、荷叶治之。属脾虚者，不宜偏利。属湿胜者，不宜偏补，当审其虚实而分治之。3）注意兼夹证候：夏令伤于暑邪，微者舍于营，复感秋气凉风，与卫并居，则暑与风凉合邪，遂成痎疟，治宜清营捍疟法治之，如渴甚者，麦冬、花粉佐之。4）辨其轻重表里：如瘴疟初起邪郁于气分，甚则血瘀于心，涎聚于脾，先宜宣窍导痰法，探吐其痰，然后辨其轻重表里，轻者在表，用芳香化浊法加草果、槟榔，重者在里，用和解兼攻法。

1.4 兼顾扶正许多伏气病由于邪气内伏日久，起病就有正气亏耗的临床表现，因此在祛邪外出的同时，还必须固护正气；还有的伏气病，因病程日久转为虚证，更应该用扶正祛邪之法[10]。例如，伏气温病未发病时，已因为内热而耗损津液，所以雷丰指出：“凡有一切温热，总宜刻刻顾其津液，在阴虚者，更兼滋补为要耳”。（《时病论·卷之一·风温》）

从邪正关系来看，雷丰指出：“初起多实，宜以祛邪为先；患久多虚，宜以养正为主。”（《时病论·卷之五·暑疟》）如对伏气温病，初起无汗者，雷丰立清凉透邪法；有汗者，用清热保津法；热在三焦者，用清凉荡热法；热在胃腑，用润下救津法；温热不解，劫液动风者，用却热息风法等，总不离乎清热、养阴二法，当清则清，当补则补。

同时，雷丰指出祛邪莫伤正，补正莫留邪。如老年虚损病证为风邪所客者，“散风益虚其正，补正必关其邪；”“思散邪而不损正者，如参苏饮、补中益气之类”；（《时病论·附论·夹证兼证论》）“风邪甚者，又当先散其风，风邪一解，再补其损可也”，祛邪之后再行补益之法。又如，卷之五“产后三疟久缠”案，雷丰的治法是选疟疾未发之日，邪气较弱，用阴阳双补之法，大补奇经八脉，使正气充足复故，正胜而邪气自退。

总之，雷丰重视伏气病，在继承前人观点的基础上对伏气理论又有新的认识，系统阐述了伏气发病规律和治则治法，留下了较多的临床医案供后人借鉴。

2 新感病治法

雷丰在《时病论·卷之二·春伤于风大意》中指出：“所伤之新邪，感之即病，与不即病之伏气，相去天渊，当细辨之”。

对于各季新感之邪，雷丰主要是区分轻重浅深和辨别兼夹邪气，采用针对时令、因机、症状、体质的治法[11]。如雷丰对寒湿和湿热的治疗，考虑到疾病性质和患者体质，指出：“须知寒湿之病，患于阳虚寒体者为多，辛热燥湿之法，未尝不为吻合。湿热之证，患于阴虚火体者为多，此法又宜酌用耳。贸贸者，不别病之寒湿、热湿，体之阴虚、阳虚，一遇湿病概投通利之方，若此卤莽，未有不误人者也”。（《时病论·卷之六·寒湿》）

2.1 辨明病证立法需区分同一季节多种不同病证，针对不同病证拟定治疗常法[12]。如卷之二“春伤于风大意”中，春季“厥阴行令，风木司权之候”，风邪之为病，有轻重之分，轻则曰冒，重则曰伤，又重则曰中，“当分轻重浅深而治之”，冒风和伤风分别采用微辛轻解法、解肌散表法，中风依《金匮要略》分为4种，分别采用顺气搜风法、活血祛风法、宣窍导痰法等治疗[13]。“风为六气之领袖，能统诸气”，治风之外当区分其兼夹邪气，“如当春尚有余寒，则风中遂夹寒气，有感之者是为风寒；其或天气暴热，则风中遂夹热气，有感之者是为风热；其或春雨连绵，地中潮湿上泛，则风中遂夹湿气，有感之者是为风湿”，分别采用辛温解表法、辛凉解表法、清热保津法、两解太阳法等治疗。此外还有一类“春应温而反寒，非其时而有其气，有患寒热如伤寒者，是为寒疫”，治法“与伤寒相去不远”。

2.2 针对因机治疗同一病证可能有多种病因病机，需针对因机治疗[14]。如卷之四霍乱之证，在夏秋为多，得之于风、寒、暑、热，饮食生冷之邪，正不能堪，一任邪之挥霍扰乱；“其风甚者，则头痛寒热。寒甚者，则转筋厥冷。暑甚者，则大渴引饮。邪在上焦则吐多，下焦则泻多，中焦则吐泻俱甚”，总宜治乱保安法加减主之；“风甚加苏叶、橘红，寒甚加草蔻、木瓜，暑甚加芦根、竹茹，吐多加黄连、干姜，泻多加葛根、荷叶”；如果出现危证，“吐泻不已，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水者，无分风、寒、暑、热，急以挽正回阳法救之”，各随其证加减治之。再如，卷之六秋季伤湿一病，根据病因病机可分为表里2种：伤于表者，“因于居湿涉水，雨露沾衣，其湿从外而受，束于躯壳”；伤于里者，“因于喜饮茶酒，多食瓜果，其湿从内而生，踞于脾脏”。李时珍指出“凡风药可以胜湿，利小便可以引湿，为治表里湿邪之则也”，雷丰依此思路，认为“治表湿宜辛散太阳法减去桂、豉，加之苍、朴，俾其在表之湿，从微汗而解也。治里湿宜通利州都法，俾其在里之湿，从小便而去也”，伤湿之证，务宜分表里而治之。

2.3 细分兼夹之证一病一证之中，也需细致区分其兼夹变化之证[15]。如卷之四夏季暑温一证，其初病邪在上焦气分，身热有汗，或口渴，或咳嗽，当用清凉涤暑法加杏仁、栝蒌壳治之。此证又可根据兼夹情况和病机变化，区别为夹冒寒邪、兼有湿邪、胃中有热和伤于阴者4类：汗少而有微寒，或有头痛者，宜透肌肤之冒，于清凉涤暑法内去扁豆、西瓜翠衣，加藿香、香薷，其加减法与阴暑相似；口不渴乃兼湿，仍用此法，加薏苡仁、半夏治之；如舌苔黄燥，渴欲喜饮，宜清胃家之热，用凉解里热法治之；舌苔光绛者伤于阴也，宜用清热保津法加西洋参、北沙参、元参治之。雷丰指出：“总当细究其因，或夹冒，或夹湿，或胃热，或阴伤，按证而分治之，未有不向愈者”。

2.4 考虑体质因素治疗新感疾病，还需考虑患者的体质因素。如卷之四暑瘵一病，当清暑热以保肺，清络热以止血，但针对体质不同的患者，治法也需相应改变。“如初起体实者，宜以清宣金脏法加枯芩、黑栀治之。体弱者，宜以却暑调元法去石膏、半夏、粳米，加鲜地、鲜斛、鲜藕节治之”“倘蹉跎失治，伤及真阴，遂难疗矣”。

2.5 注意病势发展雷丰指出，在治疗新感病时，需时刻观察疾病病势的变化，防其加重。如卷之二冒风证，乃“风邪冒于皮毛，而未传经入里也”，宜微辛轻解法，此时“风邪初冒皮毛，其证轻而且浅，不难数服而瘥”，病证较轻，但如果不能及时治疗，“邪由皮毛而入于肺，经年累月，病机日深，变成痨怯”，则为“难治之疾”。再如，卷之四冒暑一证，“暑热之邪，初冒于肌表者，即有头晕、寒热、汗出、咳嗽等证，宜以清凉涤暑法加杏仁、蒌壳治之”“其证虽较伤暑为轻，然失治入里，此又不可以不知也”“冒暑之证，虽谓为轻，亦必须防微杜渐耳”。雷丰特别强调了治疗新感疾病“防微杜渐”的重要性。而一旦病邪入里变重，当及时调整治疗方案，如冒湿之病，宜用宣疏表湿法取其微汗，使其湿邪还表而解，毋使其由表而入于里，但如果出现了脘中痞闷、微热汗少、小便短赤等症状，表明湿邪已入于里，则需改用通利州都法。

3 结语

雷丰所论以时病为主，多为季节性常见、多发病，或为瘟疫的小规模流行[16]。雷丰强调祛邪外出、保护正气，多用清热解毒、养阴保津及健脾化湿、清解少阳等法，注重调畅气机，因时因人辨证用药[17]。

对于新感病证，雷丰指出：“所伤之新邪，感之即病，与不即病之伏气，相去天渊，当细辨之。”（《时病论·卷之二·春伤于风大意》）雷丰主要是区分轻重浅深和辨别兼夹邪气，分辨不同病证，针对病因病机进行治疗，拟方用药时需考虑到患者的体质状况、兼夹证候等，需时时关注病势发展，否则容易失治入里。

雷丰论述的伏邪发病与前代医家相比，并不局限于伏寒之温病，而是全面涉及了伏风、伏暑、伏湿、伏燥、伏热等诸种邪气，对六淫伏气致病规律探讨较为深入，对临床同病异治的鉴别诊断也具有一定价值[1]。对新感病证的治疗，则充分考虑了时令气候、病因病机、病证兼夹、患者体质、病程病势等因素。雷丰对伏气病和新感病治法的研究，对今天临床治疗外感热病仍有一定参考价值。

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