龚学忠辨证治疗蛋白尿经验

叶 紫，龚学忠

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

祖国医学并无蛋白尿的病名，但根据其临床表现，中医将其归属于“水肿”“尿浊”“腰痛”等范畴。导师龚学忠主任医师从事中医肾病研究近20年，笔者有幸跟师学习，体会到龚老师在治疗蛋白尿时尤其注重审证求因，以脾肾气阴亏虚为本，湿热、瘀血、风邪为标，标本兼治，疗效颇佳。介绍如下。

1 从本虚标实论蛋白尿病机

1.1 从本虚论——肾虚为本，兼有脾虚 龚老师认为，本病的病位主要在肾和脾，更偏重于肾。龚老师秉承着“肾为本脏”之说，将蛋白尿的发生归因于“肾失封藏”，肾亦为先天之本，先天之精藏于肾，《素问·六节气象论》中有云“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。蛋白尿属于精微物质，肾具有藏精之功，总司阴精之气，若肾失封藏，则精微下泄，故而产生蛋白尿。正如《诸病源候论》所说：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。”故肾为产生蛋白尿的最主要病变部位。

脾为后天之本，脾运化的精气总藏于肾，肾气又如釜底之火，可帮助中焦脾胃的运化，故脾之运化也赖于肾脏之功。《灵枢· 阴阳清浊》曰：“清气在下，则生飧泄。”故脾虚则运化无权，清气不升，谷气下流，精微下注而成蛋白尿。

1.2 从标实论——风邪、湿热、瘀血 龚老师认为，蛋白尿的形成除以脾肾二脏之虚为本，还兼有风邪、湿热、瘀血多种邪实，共同导致蛋白尿的形成。

1.2.1 从风邪论 风为百病之长，其性开泄，风邪首要侵袭肺表，肺失宣降，腠理开泄，精气不固，下泄而致尿浊。临床上一部分蛋白尿患者常伴有肺系症状，如咽喉肿痛、鼻塞流涕，多因外感风邪而起。咽喉属肾络肺，为外邪出入之门户，邪毒从口鼻而入，盘踞于咽喉，从气血之道侵犯于肾，形成伏邪，久而为毒，居于肾宫，形成咽喉→肺→肾的恶性循环[1]。

1.2.2 从湿热论 《诸病源候论》云：“肾主水，而开窍在阴，阴为溲便之道。胞冷肾损，故小便白而浊也。”蛋白尿日久者常出现水肿的表现，其病理机制与肾素－血管紧张素－醛固酮系统有关[2]。龚老师认为，水湿逗留为蛋白尿导致水肿的主要原因。水为有形之湿，湿为无形之水，水湿内停，郁而化热；湿为阴邪，其性重浊黏腻，热为阳邪，其性开泄；最终导致湿热蕴结体内，三焦气化不利，肺失宣降，脾失运化，肾失开合，或感外湿，日久转为内湿，加重病情。

1.2.3 从瘀血论 “气为血之帅”，气虚则无以推动血液运行而致血瘀；久病亦可生瘀，致脉络受阻，气血运行不畅，现代医学发现许多肾病患者体内存在高凝状态，这与久病生瘀理论不谋而合。

2 以自拟参羽方为基本方辨证治疗

2.1 从基本方论 参羽方为龚老师多年经验方，由党参、黄芪、鬼箭羽、金樱子、蝉蜕衣、生地黄、虎杖、石韦、薏苡仁、白豆蔻等组成。

《本草正义》有云：“党参力能补脾益胃，润肺生津，健运中气……鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”专攻补中益气；《本草纲目》云：“黄芪补三焦，实卫气”，有益气固表、利水消肿之效，且黄芪有减少蛋白尿的作用，对肾脏有明显的保护作用[3]。党参为君，黄芪为臣，共奏匡扶正气之功。金樱子有固精缩尿之功，《蜀本草》谓其“涩精气”；吕孝佳等[4]研究证实，金樱子可以降低IgA肾炎大鼠尿蛋白、尿红细胞，并减少因 IgA 肾炎而升高的大鼠血清尿素氮及肌酐水平，减缓肾小球系膜增生，减少受损组织。另有研究[5]表明，鬼箭羽也能减轻肾小球硬化大鼠的尿红细胞计数、24 h尿蛋白定量、尿素氮、肌酐，保护肾小管上皮细胞[6]，对降低肾小球病理改变有明显作用[7]，从而减轻肾损害，改善肾功能。故以此二味行降低蛋白尿之效。临床上蛋白尿患者多兼见湿热、瘀血、风邪，故清利湿热、凉血散瘀、疏风通络必不可少。蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱羽化后的蜕壳，有疏散风热之效，对外感风邪入里之患有较好的作用；生地黄清热凉血兼有养阴之效；石韦、虎杖、薏苡仁、白豆蔻清湿热而利水湿，四者同用使湿邪随尿而下。诸药合用，共奏补肾涩精、解毒化湿、利水消肿之效，适用于脾肾亏虚，精微下泄者，故治疗蛋白尿效果极佳。

2.2 从辨证论 龚老师在蛋白尿的治疗过程中尤其注重整体观念，除补肾外，辅以健脾收敛固摄之品，喜用白术、山药、茯苓等。《景岳全书》曰：“白术，能益气和中，补阳生血，暖胃消谷，益津液，长肌肉，助精神，实脾胃，止呕逆，补劳倦，进饮食”。其主要有效成分是白术内酯 I，其主要作用机制为增强唾液淀粉酶活性、促进肠管吸收、调节肠道功能[8]。故以白术配伍补中益气之党参对于脾虚者效果甚佳。脾虚又易生湿浊，湿浊困阻脾胃，药物又难起效，故对身重困倦、口中泛恶者，龚老师常加用鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等祛湿化浊之品；瓦楞子性平，海螵蛸性温，共有制酸护胃之效，对胃酸分泌过多，时有泛酸水者，龚老师喜用此二味护胃之品，合参羽方后加强疗效。

龚老师认为，风邪与蛋白尿的关系最为密切。肺为五脏之华盖，风邪最易侵袭肺卫。现代药理研究[9]表明，祛风药配合补肾药有减轻蛋白尿的作用，其机制可能与祛风药的抗变态反应作用有关。因此，龚老师对于外感风寒者，常在参羽方上加用防风、桂枝、紫苏叶、桔梗等。对于外感风热者，在参羽方上加用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子等。咽痛明显者，加用僵蚕、蝉蜕等加强清热利咽之效。

湿热留恋是蛋白尿反复的因素之一。龚老师多辅以清热利湿之品，如土茯苓与虎杖燥湿清热，萆薢与白茅根清热利湿，再有茯苓、猪苓、车前子、茵陈、蒲公英等为龚老师常用清热利湿之药，以助湿热之邪从小便而出。再有配合祛风药如防风、独活等，正如《内经》所云“风能胜湿”，通过风药之梳理气机之功，助阳气通行，促进水液的运行气化，祛除困脾之湿邪，助脾运化，恢复其自身能力，消除水肿[10]。

肾络瘀阻是蛋白尿反复的另一关键因素。龚老师强调运用活血化瘀之品可活血通络而不留瘀，每获良效。丹参与鬼箭羽这一药对在临床上充分体现了活血化瘀治法的证治理论。丹参具活血化瘀之效；鬼箭羽善破血通经、散瘀止痛、解毒消肿，两者合用，适用于各种血瘀证[11]。龚老师喜用水蛭、地龙等以逐肾络之瘀滞之证。水蛭有类炎性介质拮抗作用，可以减轻肾小球系膜细胞增生和肾小球硬化，从而减轻蛋白尿，保护肾脏功能[12]。地龙能抑制肾脏组织中TLR4、TGF-β1的过度表达，从而抑制肾小球系膜细胞增生，减轻炎症反应，减少蛋白尿[13]。

3 常用药对分析

3.1 蝉蜕配僵蚕 蛋白尿虽以脾肾亏虚为其根本原因，但龚老师也强调反复外感风邪，由表入里，或因脾肾阴虚而致内生风邪，伏于肾络者，必从风论治。故龚老师喜用僵蚕与蝉蜕这一药对。僵蚕具祛风解痉、化痰散结之功，蝉蜕具发散风热、宣肺定痉之功。且根据药理学研究，蝉蜕、僵蚕能减少蛋白尿，抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻系膜基质积聚，其作用机制可能与抑制肾脏组织中TLR4、TGF-β1、iNOS、ET-1的过度表达有关[14]。两药合用有清热利咽、直达病所之功，祛风力强。

3.2 金樱子配莲须 龚老师认为，蛋白尿主要与肾失封藏联系密切，故关键在于补肾固精，使肾气得固，封藏功能恢复，减轻蛋白尿。《本草备药》谓金樱子“固精秘气，治梦泄遗精，泄痢便数”；《本经逢原》称莲须为“秘涩精气之要药。”两者均为收敛固涩之品，对于临床顽固性蛋白尿者可起补肾固精之效，恢复肾脏封藏精微、脾脏升清泌浊的功能。罗俊华等[15]的实验证明，金樱子中的有效成分能减少蛋白尿形成，保护肾功能。莲须始见于《济生方》，性甘、涩、平，归心、肾经，具有固肾涩精之功效[16]。龚老师以此二品收敛固精，在临床每获良效。

3.3 石韦配薏苡仁 龚老师认为，蛋白尿的发展过程中也存在“肾虚湿热”，不能因虚否认湿热的存在，故在补虚的同时也应兼顾清利湿热。石韦有利水通淋，清肺泄热之效，李中梓在《雷公炮制药性解》中称石韦“本入膀胱，而肺则下连者，宜兼入之，既能清热利水，则无阳亢阴伤之患”。薏苡仁具有清热利湿健脾之效，与石韦相配伍增强清利之效。

4 结语

龚老师认为，蛋白尿总属“肾中精气下泄”，故倡导标本同治，扶正补虚的同时重视风、湿、瘀等标证。其次，龚老师还认为，蛋白尿的反复与生活习惯密不可分，感冒、劳累等常为诱发因素，故患者在就诊时，多嘱咐患者避风寒、慎饮食起居，尽量避免诱发因素导致蛋白尿迁延不愈。蛋白尿也非一日可成，多由于正气亏虚、邪气稽留日久，故也非一日可除，故龚老师秉承“急则治其标，缓则治其本”之原则，从治风、治湿、治瘀出发，运用补肾、固精、健脾、宣肺、清热、化瘀法，灵活化裁，每获良效。若患者蛋白尿反复迁延不愈，龚老师也强调不可急功近利，只要辨证准确，可固守原方，结合患者每次症状的变化，灵活选药，辨证施治。

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