基于传统典籍中不寐的中医病因病机分析

2018-03-20戴荣琼褚剑锋刘建忠

长春中医药大学学报 2018年6期

戴荣琼，褚剑锋,2,3，刘建忠

（1.福建中医药大学，福州 350122；2.福建中西医结合研究院，福州 350122；3.福建省老年性疾病重点实验室，福州 350122；4.福建中医药大学附属人民医院，福州 350004）

流行病学调查显示，全世界约有30%～48%的人群存在睡眠障碍问题，并呈不断上升趋势；西医对睡眠障碍主要采取镇静催眠等方法，不仅毒副作用多且停药易反复[1]；中医辨证采取调和阴阳、养心安神、疏肝解郁等法，在不寐的治疗方面显现出疗效稳定、毒副作用少等优势[2-4]。现结合古代医家的观点及现代临床研究，对不寐的病因病机归纳总结，以期对不寐的辨证论治有所帮助。

1 不寐与阴阳气血失和的关系

1.1 不寐与阴阳失调不寐即西医学的睡眠障碍，其病名始见《难经》《内经》中有目不瞑、不得卧、卧不安等名称。最早论述正常睡眠与阴阳的关系来源于《内经》：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧，阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠，阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣”。对于不寐的产生，《内经》亦曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。《医效秘传·不得眠》指出：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。《类证治裁》总结道：“不寐者，病在阳不交阴也”[5-7]。

阴和阳是对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的关系。正常的睡眠是阴阳运行平衡的结果，阴阳平衡一旦被打破，将可能导致不寐的发生。因此阴阳失衡，不能互相交通与制约是失眠的重要病机之一。《金匮要略》曾将疾病发生的病因病机概括为：一是经络受邪，传入脏腑；二是四肢九窍气血不通；三是房室过度、金刃虫兽损伤[8]。不寐的病因病机亦是如此，但凡可导致的气、血、痰、瘀等病理产物的产生，阻碍了阴阳交通之路或阴阳某一方的偏颇导致的阴不制阳，阳气浮越于外均可导致阴阳失和而致不寐。不寐的治疗大法应是“调和阴阳”，调和机体阴阳平衡是治疗不寐的根本法则及最终目的。

杨来福等[9]将符合标准的700例顽固性失眠症患者随机分为观察组（368例）和对照组（332例），观察组采用“调阴阳五脏配穴针刺法”治疗，对照组采用“镇静安神配穴针刺法”治疗，1次/d，10次为1个疗程，治疗4个疗程后，从临床疗效和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行对比评价，结果发现，观察组总有效率为92.6%（338/365）优于对照组的73.1%（242/331），说明采取调阴阳方法治疗不寐疗效优于镇静安神法。阴阳失调，阳不交阴是不寐的核心病机，以阴阳辨证论治不寐是治疗不寐的前提。

1.2 不寐与气血失和人体正常睡眠离不开气血充盛调和。《内经》曰：“壮者之气血盛其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”[6]。《景岳全书》中亦提出“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”[10]。

人类正常的生命活动，离不开气血。唯有气机协调，血充脉和，脏腑的气血功能才能保持稳定。营血衰少，卫气浮越，夜间卫气不能按时入营，常致不寐。人体五脏六腑的气血失和，经脉、肌肉气血阻滞等均可导致不寐的发生。无论外伤或疾病等导致的气血耗伤，或痰、饮、瘀等有形病理产物影响气血运行的道路，还是无形的外邪直接导致的气血逆乱，都可成为不寐产生的病因。

李显雄等[11]将79例气滞血瘀型失眠患者进行随机分组治疗，治疗组（40例）给予血府逐瘀汤加减治疗，对照组（39例）给予舒乐安定片1～2 mg睡前口服治疗。分别于治疗后4周、8周后以匹兹堡睡眠质量指数评定其临床疗效，运用药用副作用量表评定其副作用。得出结论：血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型失眠可以明显改善睡眠质量，与对照药舒乐安定具有类似疗效，而且不良反应明显低于对照组。因而，调和气血治疗不寐具备理论依据及临床实践基础，以阴阳为纲，调节气血，或益气养血是气血论治不寐的具体方法。

2 不寐与五脏的关系

五脏气血阴阳失调是不寐发生的病机，以五脏论治不寐是调节不寐之气血阴阳失调的基本方法。

2.1 不寐与肝肝为魂之处、血之藏，肝在五行属木、主动、主升，肝主疏泄和藏血，开窍于目、主筋、其华在爪、在志为怒、在液为泪，肝与胆互为表里[12]。《内经》有云：“夜卧血归于肝，肝血充则寐”[6]。《病因脉证》提出：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。《血证论》指出：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐”。《普济本事方》中亦云：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也”[13-15]。

足厥阴肝经是人体分布最广，联系脏腑最多的经脉。肝经循行涉及多脏的特点决定了肝病容易侵犯他脏，以致其余脏腑功能失调致不寐。肝病所致的不寐可分为疏泄失常和肝血不足两类。情志不畅等致肝气不舒，肝气血失和，肝脏刚柔失济，继而肝气上逆、肝阳亢奋、化火生风影响他脏变生等诸症，神明被扰即表现为不寐。劳逸起居失度等致肝血亏耗，肝魂不内藏，亦可致夜不成寐。“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也”[16]。肝主疏泄与藏血，正是通调气血、交泰阴阳实现的。因此，滋养肝血，疏理肝气为常用治法。

根据临床流行病学调查近5000病例统计分析，当今失眠症有50%以上合并情志及过度劳倦等因素[17]。对1447例失眠患者中医证候研究分析发现，肝火扰心证出现比例最高（46%），说明失眠的病位多责之于肝[18]。现代许多学者临床证实失眠从肝论治的有效性。于立恒等[19]将169例，以平肝潜阳、活血安神为法（药物组成：柴胡、煅龙骨、牡蛎、天麻、钩藤等），辨证加减，连续服用2 周，睡前30 min加服落花安神合剂2支（20 mL/次），观察从肝论治失眠症的临床疗效。基于辨证论治理论，从肝论治失眠症具有科学性及可行性，肝之不寐以胁满、烦躁等为主症，以肝失疏泄为主要病机，以疏肝、清肝、平肝为治疗大法是从肝论治不寐的核心。

2.2 不寐与心心为神之居、血之主，在五行属火、主宰生命活动，心主血脉和神志、开窍于舌、其华在面、在志为喜、在液为汗，心与小肠互为表里[12]。《老老恒言》云：“寤则神栖于目，寐则神栖于心”[20]。《血证论》指出：“寐者，神返舍，息归根之谓也”[15]。

不寐病在心神，其病机不外乎心神受扰及心神失养两大类。五志过极，皆可化火，火热扰心，心神失宁而致不寐；他脏之病，扰乱心神，亦可致不寐。劳逸失度、外伤等耗伤气血，致心神失养，神魂无主，而致不寐。对于心病所致的不寐的治疗，可以补养心血，交通心肾，清热泻火等方法。

张宁等[21]收集67例心脾两虚型不寐首诊患者，随机分成2组，治疗组服用人参归脾汤、舍曲林、氯硝西泮，对照组服用舍曲林、氯硝西泮，疗程6周，在治疗前及治疗后使用汉密尔顿焦虑量表及匹兹堡睡眠质量指数量表评定临床疗效。可见从心辨证论治可改善患者的睡眠情况。心之不寐以心烦易怒、心悸乏力等为主症，以为火热扰心、心血亏虚为主要病机，以泻火、滋阴、养血为治疗大法是从心论治不寐的关键。

2.3 不寐与脾脾为仓廪之官、意之所藏，脾主运化、升清、统血，脾和胃互为表里，脾胃为气血生化之源、后天之本。脾胃正常运化水谷精微。脾开窍于口、其华在唇、在五行属土、在志为思、在液为涎、主肌肉与四肢[12]。《类证治裁》有记载：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”[7]。《医学心悟》亦指出：“胃不和则卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也”[22]。《医宗必读》云：“不寐之故，大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”[23]。脾胃所致的失眠可分实证和虚证，虚者多由脾不统血或脾胃虚弱，致气血皆虚，心神无所主，出现心慌、不寐等症；实者多由于脾胃湿热积滞等致中焦交通之路堵塞或郁火痰热上扰所致。脾胃病病因多为饮食不节（洁），或过食肥甘厚腻之品，或久病体虚或劳逸失衡所致。

谌剑飞等[24]收集90名失眠伴明显消化系症状患者（观察组）及30名健康人（对照组），分别予行14C呼气试验。结果观察组和对照组Hp感染阳性率分别为77%、20%，2组之间Hp感染程度具有非常显著性差异（P＜0.01）。刘雅楠等[25]将60例失眠患者分为脾虚组和非脾虚组，每组30例，均予针刺四神聪、神门、三阴交、足三里、天枢穴，隔日1次，5次1个疗程，得出2组的总有效率分别为80.0%、76.7%。2组差异无统计学意义，从脾胃针刺治疗失眠对脾虚组和非脾虚组疗效基本相仿，可见脾胃论治在一定程度上均可改善患者的睡眠情况。脾之不寐以心慌、腹胀等为主症，以脾胃气虚、痰湿中阻为主要病机，以健脾和胃、燥湿化痰为治疗大法是从脾论治不寐的基础。

2.4 不寐与肺肺为魄之处、气之主,在五行属金，肺主气、司呼吸、主宣发肃降、通调水道、朝百脉而主治节，肺外合皮毛、开窍于鼻、在志为忧、在液为涕，肺与大肠互为表里[12]。

《金匮要略》指出：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”[8]。肺位于胸腔，饮停于胸，以小青龙汤温化水饮，古今临床广泛运用，其疗效不言而喻。肺之不寐以咳嗽、气促等为主症，以肺失宣降为主要病机，以宣肺平喘、调和气机为治疗大法是从肺论治不寐的原则。

2.5 不寐与肾肾为阴阳之本、生命之源、先天之本，肾在五行属水、主藏精、主生长、发育、生殖和水液代谢，肾主骨生髓,其外荣于发、开窍于耳和二阴、在志为恐、在液为唾，肾与膀胱互为表里[7]。正常睡眠与肾关系密切，清代《冯氏锦囊》提出：“人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也……壮年人肾阴强盛，则睡熟而长”[26]。《难经》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤”[5]。故不寐的产生与肾的生理功能有关。《冯氏锦囊》提出：“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”“故不寐、健忘两证，虽似心病，实由肾虚也”[26]。《内经》论老年人“不夜寐”的病因病机为：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”[6]。

肾与不寐的关系多表现为心肾之间的阴阳失衡。肾水下亏、心阳上亢、阳跷脉满，不成寐。肾主水，主封藏，肾阴为人体真阴，是人体阴精之根本，肾阴亏损，一不能滋养肝肾，使肝血虚，虚则生风上扰而不寐，二不能制约心阳，使心火独亢，上扰神明而不寐。

《伤寒论》有记载心肾不交之不寐，并采用黄连阿胶汤治疗。郭岳[27]曾调查106例心肾不交型不寐症患者。2组分别为53例，分别予自拟交泰汤及口服安定+维生素B1+谷维素治疗，疗程为14 d，停药后2周观察有效率。黄连阿胶汤治疗效果明显优于口服安定、维生素B1、谷维素。黄晓莺等[28]从肾论治妇女更年期失眠症，疗程2个月，观察治疗前后临床疗效和催卵泡生成素和雌二醇变化，得出总有效率84.44%，而且患者伴随失眠明显改善。可见交通心肾法在治疗不寐中的作用。肺之不寐以心烦睡轻易知、健忘等为主症，以肾精亏虚、阴虚火旺为主要病机，以益肾养阴、泻南补北为治疗大法是从肺论治不寐的根本。