陶汉华治疗抑郁症

王光泽，姚鹏宇，吕翠霞*

（1.山东中医药大学， 济南 250355；2.辽宁中医药大学，沈阳 100032）

陶汉华（1951 -），山东莱芜人，教授，博士研究生导师，山东省名老中医药专家传承工作室指导专家，师从山东中医学院“九老”之刘献琳，主要研究仲景内科杂病的辨证论治规律，从事科研、教学、临床四十余年。

抑郁症（Depression）是以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要特征的一类情感性精神障碍，常伴焦虑、躯体不适及睡眠障碍。世界卫生组织（WHO）预测，到2020年抑郁证将成为仅次于冠心病的世界第二大疾病负担源。全球约3.5亿人遭受抑郁困扰，2014年Nature流行病学报告显示，中国抑郁症发病率为3.0%[1-4]。抑郁症与中医“郁证”相似，在“失眠”“善忘”“癫证”“百合病”等疾病论述中均有涉及。

1 病因病机

1.1 “郁”“虚”为病 《素问·阴阳应象大论》“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”，情志是脏腑之气的外在表现。抑郁症以精神抑郁为主症，兼见兴趣索然，烦躁，思维迟缓，疲乏无力，失眠，善忘，性欲减退，食欲下降等表现，呈现脏腑功能衰退、气血阴阳失调的特点，属于“郁证”范畴，是以“郁”“虚”为病机核心的一种疾病。脏腑虚则神怯而易郁，郁久不达，其虚更甚，互为因果。

1.2 五脏同病 五脏同病是抑郁症的病理特点，情志刺激，肝气不舒是主要病因，气机郁滞，脏腑虚弱是病变核心。气结不畅，情绪低落，机能怠惰是表现特点。抑郁症多以肝为主病之脏，《医碥》言：“郁则不舒，则皆肝木之病矣”；然五脏皆可致郁，郁可伤及五脏，《景岳全书》记载：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”《类经》言：“脾忧愁不解而伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸”。《素问·至真要大论篇》言：“诸气贲郁，皆属于肺”。《医方集解》“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰”论述了心脾肺肾四脏与以郁证为主的神志病变具有密切联系。五脏与抑郁症的发生发展有着主次分明的密切联系。

1.3 气血共病 初病在气，久必涉血是抑郁症的病机特点之一。《素问·八正神明论》曰：“气血者，人之神”，气血充盛是人体神志正常表现的生理基础，脏腑以气为用，抑郁症早期，多以脏腑气机失调，功用不达为表现；《临证指南医案》“初病在气，久病入血”，其迁延日久，耗伤精津血等物质，《类证治裁》载：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血”。

总之，抑郁症是以情志抑郁为主要病因及临床表现，“郁”“虚”为病机核心，肝气郁滞为主，兼及他脏，先病在气，久病及血为病机特点的神志疾病。

2 治法特点

2.1 五脏同调，治肝为先 抑郁症是整体性疾病。辨受病脏腑及其虚实，方能把握证候转变。五脏同调，治肝为先是陶师根据抑郁症特点而确立的治法：1）抑郁症以情志抑郁为主要病因。肝主疏泄，郁多从肝论治，且抑郁症以气血怠惰为表现，治肝为先，一为调情志，二为“达”脏腑气血以使之表于外。2）任何疾病的发生都是气血阴阳失调和脏腑功能紊乱的病理反应，精、气、血、津液等物质是产生神志活动的物质基础，而这些物质的产生依赖于脏腑功能发挥，二者存在着不可分割的关系。五脏之用赖肝以达。《医学衷中参西录》“肝气能上达，故能助心气之宣通”“肝气能下达,故能助肾气之疏泄”。《血证论》“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，且《素问·刺禁论》“肝生于左，肺藏于右”肝肺成龙虎回环之势，助气机升降，故云五脏之用赖肝以达。《四圣心源》载“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”肝之为贼，最易罹病，故治肝为先，五脏同调。

2.2 理气为主，兼和阴阳 理气法具有消散结聚，攻破留滞，行其怠惰安逸之功，“结者散之，留者攻之，逸者行之”为理气法依据，临床上抑郁症与“逸病”表现相似。《证治汇补》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，抑郁症以“郁”“虚”为其病机两大核心，郁者理气。“气为血之帅”，日久由气及血，配合调血，助神志复常。《素问·至真要大论》“阴阳者，血气之男女也”，《内经》论疾病的病理治法是以阴阳为基础，而归结落实于气血，故治疗抑郁症以调理气血为手段，以“阴平阳秘，精神乃治”为目标。陶师强调以理气为主，兼以调血，阴阳和谐，精神条达为最终治疗效果。

2.3 调补为主，慎用攻伐 刘献琳遵孙文垣《赤水玄珠》“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，当先开郁顺气，其病自愈”指出体质素虚是郁证发病的内在因素，以“调理为主，慎用攻伐”[5]。陶师遵师之意，将其用于抑郁症。抑郁症临床以虚证病理表现为主，且其情绪易于受外界刺激而加重，“正气存内邪不可干”，正气的充盛也是防止外因扰动，诱发或加重疾病的内在因素，陶师认为包括情绪、感觉等人体过度敏感是虚证表现，治以补正为主。抑郁症本属虚证最忌攻伐，耗散其真，故当慎用，然若为痰饮水湿阻滞，气郁不达，须当机立断，先攻后补。临床治疗遵循“理气不耗气，活血不伤血，清热不败胃，益气不滞脾，祛痰不损正”原则。

3 代表方药

3.1 四逆散 四逆散出自《伤寒论》，陶师加减（柴胡15 g，枳实10 g，赤、白芍各10 g，炙甘草6 g，水煎服），仍遵仲景之意，增柴胡用量，柴胡属轻药，重用疏肝；抑郁日久，气血怠惰，兼及血分，故赤、白芍并用，疏肝行气多用于肝郁气滞型抑郁症。柴胡疏肝散属四逆化裁，陶师变之（柴胡15 g，香附10 g，枳实10 g，川芎10 g，青、陈皮各10 g，赤、白芍各10 g，炙甘草6 g，水煎服）疏肝行气，调和气血治疗肝郁气滞，血气不和型抑郁症。气血调和为治疗抑郁症之大旨，陶师以枳实芍药散行气和血，而枳芍二方均有。四逆、柴胡等方皆以疏肝行气为法，恐行气太过更伤其气，常与四君子、黄芪甘草汤合方。

3.2 归脾汤 归脾汤出自《正体类要》陶师加减化裁（党参10～15 g，炒白术10 g，黄芪15～30 g，当归10 g，炙甘草6～9 g，茯苓15～20 g，远志6～10 g，炒酸枣仁15～30 g，木香6～10 g。姜枣适量，水煎服），用量为原方1.5～2倍，宗《内经》“心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧”之旨。《金匮》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心”，抑郁症以情绪低落、思维迟缓，疲乏无力，失眠为主要临床表现，多属虚证，以神赖气血，故以补益气血为法。补忌呆滞，故去龙眼，然又恐木郁及土，食不知味，遵芳香醒胃法，加草豆蔻，与炒白术同用以醒脾开胃，或与平胃散合方。

3.3 温胆汤 温胆汤出自《三因极一病证方论》，陶师加味而用（半夏9 g，生竹茹10 g，炒枳实10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，党参15 g，水煎服）理气解郁，化痰清热治疗痰郁气滞，郁而化热型抑郁症。痰为阴浊之邪，随气升降无处不到，蒙神窍蔽清阳，使气不能升降出入，神识不达于外。法以理气化痰，气得条达通行无碍，神志可复。痰浊较重，神昏倦怠，急与小陷胸汤合，或加用菖蒲、郁金。

3.4 丹栀逍遥散 丹栀逍遥散系逍遥散加味，（牡丹皮10 g，栀子10 g，当归10 g，芍药15 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草6 g，党参15 g，水煎服），肝气、肝火、肝风三者异名同类，气郁日久化火，火动生风，风盛助火，故肝郁化热之郁，以疏肝解郁合清热法，陶师以此方用之。此方疏肝理气有余，滋阴养血不足，陶师常加柏子仁、酸枣仁、麦冬等品，或与甘麦大枣汤、百合地黄汤、酸枣仁汤合方。

3.5 百合地黄汤 百合地黄汤出自《金匮要略》，陶师多以配合他法。《金匮要略集注》言“ 百合质类脑髓，善清热解郁……最宜于元气虚弱之证，而为斯病之主药”与生地黄相配，柔润滋养最适于阴虚型抑郁症。陶师以此合四逆散加僵蚕、当归、麦冬、酸枣仁，配合中成药牛黄镇惊丸，或加龙齿、牡蛎，治疗因惊而发者，抑郁少用重镇，唯此可用。

3.6 开心散 《备急千金要方》载开心散，陶师以此为抑郁症专方（石菖蒲15 g，远志10 g，党参15 g，茯苓15 g，水煎服）开窍醒神，交通心肾，虑此多燥，加柏子仁、酸枣仁等柔药，气血并补，以治疗心肾不交，痰浊蒙蔽型抑郁症。

4 病案举例

陶某，女，20岁，2011年10月28日初诊。患者5天前，因骤然情绪刺激而发生抑郁，思维混乱。不吃不喝，有时喃喃自语。在重庆某医院住院2天，脑电图显示轻微异常，其余检查均正常，诊断抑郁症。后亲属接其回家，昨晚到家，至今天中午在别人强迫下吃水饺7个。下午来济看病。病人神情呆滞，答非所问。素有甲亢病史。脉细，舌苔因病人不配合未得观察。中医辨病属癫病，辨证属阴虚血少，痰迷心窍。法当滋阴养血，化痰醒神。选方百合地黄汤合四逆散加减：生地黄20 g，百合30 g，柴胡15 g，香附10 g，枳实10 g，赤、白芍10 g，麦冬15 g，僵蚕15 g，当归12 g，茯苓30 g，炒枣仁15 g，石菖蒲15 g，7剂，水煎服。11月21日2诊。家属来述患者症状好转，饮食可，并自行取药服用至今，嘱其继续服用上方并配合中成药牛黄镇惊丸、人参归脾丸，按说明服用。12月6日3诊。家属来述，精神状态好转，仍有抑郁表现。停服上方，改以疏肝理气，补脾养肝为法，逍遥散加减：柴胡10 g，当归10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草6 g，石菖蒲10 g，香附10 g，川芎10 g，党参10 g，7剂，水煎服。12月30日。患者睡眠好，精神可，已恢复正常，拟方再服巩固进展。上方去白术、甘草、党参，加赤芍10 g，百合15 g，7剂，水煎服。

按：患者骤然情绪刺激而抑郁，思维混乱，喃喃自语，食饮难进，属癫病无疑，脉细、神呆，辨证阴虚血少，痰迷心窍，虚实混杂之证，法当攻补兼施，滋阴养血，化痰醒神。百合、地黄、麦冬、当归、二芍、枣仁滋阴养血活血，柴胡、香附、枳实理气解郁，配合茯苓、菖蒲化痰醒神；僵蚕一味得清化之性，安神定惊，熄风化痰，癫病专药，配伍得当，药切病机。2诊见效则守方继进，为求效速，加成药牛黄镇惊丸、人参归脾丸暂服。受惊后神志涣散，镇惊之法尚须应用。3诊病机已变，则更方而服，变安神镇惊为醒神解郁，以逍遥散加减，逍遥散去生姜、薄荷加香附、川芎增其调气活血之力，党参一味补益可视为与四君子合方，石菖蒲醒神开窍。服后病愈，然抑郁者最易复发，不可不慎，继服小方巩固，仍遵上方大意，由补气渐变为养血养阴，增百合安养神志，赤芍养血理血。