薛伯寿治疗小儿病毒性脑炎

田宇丹，薛燕星

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.中国中医科学院 广安门医院，北京 100053）

薛伯寿教授继承著名中医学家蒲辅周先生及诸贤思想经验，精研伤寒、温病、温疫学说，既能择优辨证掌握，又能在融会贯通中发扬创新，对外感热病有较深的研究体悟。

病毒性脑炎属中医温病范畴，薛师对该病有较成熟的认识和完整的辨证论治思路。三焦、卫气营血是温病辨证论治的纲领，对于病毒性脑炎的辨治则多以卫气营血辨证。如邪在卫分，病人多有头痛，微恶寒，身热无汗，或有汗不透，口渴，呕吐，舌略红苔薄白，脉浮数或滑数，多用辛凉透邪法，如银翘散、葱豉汤、桑菊饮等。邪在气分，多发热不恶寒，反恶热，大汗出，烦渴面赤，头痛呕吐，舌红苔黄，脉浮洪数，治以清热解毒，处以白虎汤、白虎加苍术汤；兼湿滞者，用新加香薷饮或黄连香薷饮、六一散、碧玉散等；若热结阳明，面目俱赤、气粗声重、潮热谵语、腹满便闭，舌苔老黄或起刺，脉沉数或沉实，治宜芳香逐秽，解表通里，可选用大小承气汤、三一承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等，必要时应用安宫牛黄丸或紫雪丹。邪在营血，多表里俱热，或三焦大热，多见发热恶寒、头痛剧烈、狂躁心烦、谵语不寐，甚则吐血衄血，舌质绛，苔黄燥，脉沉细数或脉虚，治宜清热解毒，辨证选用清心凉膈散、栀子豉汤、清瘟败毒饮、升降散、清营汤、犀角地黄汤、化斑汤、青蒿鳖甲汤、黄连阿胶汤等；若邪毒攻心，蒙蔽心包，三焦受阻，内外不通，病人甚至昏迷、卒倒不省人事，则宜急则治其标，予安宫牛黄丸、紫雪丹或牛黄抱龙丸等；若合并惊厥，则镇肝熄风，选用局方至宝丹、钩藤熄风散、大小定风珠等。正如名代万全《育婴秘诀·五脏证治总论》[2]云：“小儿出生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛”。薛师在诊治过程中，尤其注意小儿形体稚阴稚阳，形气未充，正气未足；薛师认为凡病之发生转归莫不与脾胃有关……强调治疗外感热病尚需时时顾护脾胃，不可损伤中气[3]。重视顾护津液，遵从叶天士“救阴不在血而在津与汗”，酌选青蒿鳖甲汤或三鲜饮（蒲老验方：鲜生芦根、鲜竹叶、鲜茅根）养阴生津；录验案一则，以为例证。

1 病案举例

患儿，8岁，因发热伴头痛3天，于2016年7月22日就诊于吉林大学白求恩第一医院儿科急诊。入院查体：项强（++），脑膜刺激征（+）。以“脑膜炎”收入院；入院时发热，持续不退，服用退烧药布洛芬、对乙酰氨基酚不效，体温在38.5～39.5℃之间，头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物及涎沫，面色萎黄，形体瘦弱，精神疲惫，不欲饮食，乏力思卧，小便尚可，大便时秘，舌红苔中根部略白腻，舌尖有毛刺，脉弦数。入院查血常规基本正常，脑脊液常规：蛋白0.48 g/L；白细胞136×106/L，单核0.44，多核0.56；衣原体抗体（+）。诊为：病毒性脑炎；入院予：甘露醇135 mL，3次/d静滴以降颅压；脑苷肌肽、磷酸肌酸钠静滴以营养神经；阿奇霉素、单磷酸阿糖腺苷静滴抗感染；予热毒宁静点以清热解毒及其它对症支持治疗。经治2 d，患儿仍高热不退，体温波动在38.5～39.8 ℃之间，院内所有西药退烧药均不能使体温降至正常。患儿一般情况越来越差，几不进食，昏昏欲睡，无奈求助于恩师薛伯寿老先生。

薛老诊后考虑时值盛夏，暑热夹湿为患，治以辛凉宣透，清热祛暑，佐以解毒凉血，以新加香薷饮、升降散、连苏饮、六一散合犀角地黄汤化裁，方药组成：金银花15 g，连翘10 g，香薷6 g，厚朴6 g，扁豆花8 g，蝉蜕5 g，僵蚕8 g，大黄5 g，姜黄6 g，生地黄15 g，赤芍8 g，牡丹皮8 g，黄连5 g，苏叶5 g，羚羊角粉0.9 g（冲服），玄参10 g，白茅根15 g，六一散8 g（包煎）。水煎，分3次服。片仔癀3 g，分4天口服，2次/d。

服药当晚，患儿遍身汗出、身凉、脉静，体温降至正常，6 h后再次升至39.0℃，再予上药水煎服，体温恢复正常，头痛缓解，项强（+），呼吸和缓，面色红润，精神转佳，未呕吐，略有恶心，能少量进食，大便1次，色量质正常。复查血常规正常。甘露醇静点改为2次/d。服药3剂尽，未再发热，头痛消失，纳食增加，因患儿拒绝服汤药，故停服。继续营养支持对症治疗12 d。查项强（-），复查脑脊液基本正常，一般情况好转出院。

2 体会

该患儿发病时正值长夏，大暑前后，暑湿当令，“先夏至日为病温，后夏至日为病暑[4]”，患儿高热，头痛、呕吐，当诊为暑温。患儿未见咳嗽、胸闷、恶寒等肺卫之证，起病即高热、头痛、舌红点刺为气分之证，无谵语、神昏、斑疹、衄血，舌亦不绛，故未见营血分之证。“治暑者，需知其挟湿为多”[5]，故予新加香薷饮、六一散、白茅根清热祛暑除湿，并有上下分消之势；患儿舌起芒刺，高热不退，并有项强，有热入营血及动风之势，故合用犀角地黄汤凉血解毒，犀角，以羚羊角代，其味咸，性寒，入肝，散血解毒，熄风止痉，“既善清里，又善解表”[6]，患儿高热项强，用之颇为对症，既可防热邪深入，又断抽搐反张于未然；黄连、苏叶，为连苏饮，薛雪《湿热论》谓“湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分，苏叶三五分，两味煎汤，呷下即止”[7]。该患儿暑热挟湿，呕恶不食，用川连去湿热，以苏叶通调肺胃之气，也使全方气机灵动不滞；关于升降散，蒲辅周老先生曾云：“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，余治瘟疫多灵活运用杨氏瘟疫十五方，而升降散为其总方”[8]。杨氏云“僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄，大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气直流毒顿消矣”[9]。僵蚕味辛苦气薄，能辟一切怫郁之邪气，“驱风痰，散风毒，解疮肿之药也，善治一切风痰相火之疾[10]。蝉蜕气寒无毒，味咸甘，祛风胜湿，清热解毒，《药性论》云其“主治小儿浑身壮热，惊痫，兼能止渴”[11]。姜黄驱邪伐恶，建功辟疫[12]。大黄味苦，性寒无毒，上下通行，既能泻火，又能通经，既能解毒，又能除湿，《日华子》曰其：通宣一切气，调血脉[13]。片仔癀主要成分为牛黄、蛇胆、三七、麝香4味药，具有清热解毒开窍之功，与上三方同用，清热解毒，防止热入血分，出现昏迷等变证。

薛师外感热病诊治特点：1）重视卫气营血及三焦辨证：薛师重视和遵循温病的发展规律，清晰判断病情，正确判断预后，即抓住疾病主要矛盾，使问题迎刃而解。2）重视“截断扭转”：外感热病，是一类临床急症重症，此病发病多急骤，病情多复杂，进展迅速而容易危及生命，薛师治疗此类疾病能够迅速判断病情发展，往往病初采取截断疗法，迎而击之[14]，如此案在以清气分热的同时，并用入营血分药如羚羊角，生地黄，牡丹皮、赤芍等，防范于未然。3）重视时令：薛师曾云：“治疗外感热病必须掌握岁气季节气候，有时内伤杂病亦要注意气候影响因素，方能提高疗效”[15]。本患儿发病时正值长夏，为暑湿当令，故以清暑祛湿之新加香薷饮为主方。4）用药轻灵：认证精准，才可能用药少，孰知生理病理变化，深谙药性，才可配伍轻巧，达到平淡之中见神奇的功效。5）善用升降散：薛师临床上喜用升降散治疗怪病，热病，该方具有升清降浊，上下分消，内外通用，能够调节人体气的升降出入，调畅脏腑气机，在疑难杂症中应用往往出现意想不到的效果[16-20]。6）复方应变：在中医辨证思想的指导下，薛师善将两个或两个以上的方剂（包括经方、时方、经验方）依据一定的原则相合加减运用，各方的主次程度也因临床证候的不同而有主次轻重之分，从而达到“1+1≥2”的临床效果。

总之，该患儿以发热、头痛为主，多种中西药抗感染退热均不效，而合理辨证后处方，中药汤剂只1剂热退而无后遗症，说明中药在急性热病中作用不可忽视，而如何准确识病辨证是取效的关键。