健康管理和行为监测

文：李枫

2016年8月19日，习近平主席在全国卫生与健康大会上提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，顺应民众关切，对“健康中国”建设作出全面部署。随即中共中央政治局8月26日审议通过“健康中国2030”规划纲要，并于2016年10月25日，由中共中央、国务院正式颁布和实施，这凸显出中国共产党“坚持人民主体地位”的执政本色。规划纲要中强调了健康中国建设的五方面战略任务：普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业。其中，普及健康的行为生活方式位列第一。

公共卫生与健康管理

国际上通用的公共卫生定义为“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践”（1920年 Winslow版公共卫生学）。2003年全国卫生工作会议上，当时吴仪副总理担任卫生部长作报告时，结合中国的实践，将公共卫生定义为“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾病，促进健康的目的”。公共卫生的具体工作任务是哪些呢？国家卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）于2017年2月颁布的最新版《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定了12项内容，即：①健康档案管理；②健康教育；③预防接种；④0～6岁儿童健康管理；⑤孕产妇健康管理；⑥老年人健康管理；⑦慢性病患者健康管理；⑧精神障碍患者管理；⑨肺结核患者健康管理；⑩中医药健康管理、⑪传染病及突发公共卫生事件报告和处理、⑫卫生计生监督协管。从国家规定的所有这些公共卫生工作规范内容来看，几乎完全围绕着健康管理来开展。原卫生部副部长王陇德院士在由他主编的国家卫计委健康管理师培训教材中指出：“在我国医改艰难前行的背景下，发展健康管理或可成为破解医改难题的有益探索”。

健康管理与行为监测

健康管理是我国于2005年10月确立的卫生行业中的新职业，随即中华人民共和国劳动和社会保障部颁布的“健康管理师国家职业标准”中，将健康管理师定义为“从事个体或群体健康监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员”，将健康管理定义为“对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理师国家职业标准中还明确了健康管理的规范性步骤：①了解你的健康；②健康及疾病风险性评估，③健康干预。第一步具体地说，就是收集服务对象的个人健康信息，包括个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）、体格检查和血、尿实验室检查等，建立健康档案。第二步健康风险评估是一种以流行病学数据与个人数据比较以推测个人患病或死亡风险的运算过程，一般使用健康管理程序包来自动化运行。第三步通过行为干预阻断健康风险，这一步就完全要靠健康教育与健康促进的手段和方法。所以学界一般认为健康管理是在健康教育和健康促进的基础上应运而生的新兴学科，要做好健康管理工作一定要先掌握好健康教育和健康促进的基本理论和技能。自2013年以来，国务院分七批取消了 435项职业资格，包括公共营养师、心理咨询师等，现在只保留教师资格、律师资格、医生资格、护士资格、健康管理师资格等 140项职业资格，过去从事营养和心理培训的学校现在都开始进行健康管理师资质的培训。健康管理师越来越受到重视。

健康管理的领域涉及到生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理等，但排在第一位的属于行为生活方式管理。这与 WHO关于健康危害因素的导向性观点不谋而合，即影响健康的因素虽然千变万化、举不胜举，但从宏观上来说，无非是四大类：行为生活方式、环境因素、生物性因素和卫生保健因素，其中以行为生活方式因素最为重要，权重达50%。

健康行为监测的定义，指系统、连续地收集、分析和评估人群健康相关行为的数据，以便及时、有针对性地采取干预行动，维护和促进人们的健康。

目前最主要的疾病负担来自于慢性病，慢性病的特点是十六个字：一因多果、一果多因、多因多果、互为因果。当下健康管理对慢性病致病的主要危险因素的监测也主要体现在这些方面：①吸烟 ②饮酒 ③不合理膳食 ④肥胖与超重 ⑤缺乏体力活动⑥病原体感染 ⑦不良的心理社会因素 ⑧遗传和基因因素，这些方面的管理又称为生活方式管理。即指通过健康促进技术，比如行为纠正和健康教育，来保护人们远离不良行为，减少危险因素对健康的损害，预防疾病，改善健康。因此，人们又将“健康管理师”称为“人类行为改变的工程师”。

现代人都认识到想要健康，绝对不是靠打针、吃药、吃保健品，而主要是从良好的行为生活方式着手。“我的健康我做主！”2008年，原国家卫生部颁布了“中国公众健康素养公告”，卫生部疾病预防控制局（全国爱国卫生运动委员会办公室）、中国疾病预防控制中心共同发起了全民健康促进活动，2007-2017年的行动口号是“一二一新健康生活方式”，即：“日行一万步、吃动两平衡、健康一辈子”，2017-2025年第二阶段的行动口号是“三减三健 迈向健康”，即：“减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼”，这些都体现了建立健康行为和行为监测的极端重要性。

核心技术：行为监测和评估

医学的各个分支各有其核心技术，健康教育的核心技术是行为干预和健康传播；健康促进的核心技术是政策导向、政府行为、行政干预；而健康管理的核心技术就是健康风险评估，也称为健康危险因素评估。其中包括了风险的识别、风险的量化评价、风险的管理和规避、

减少风险的行动实施与效果反馈等，而这一些都建立在对健康相关行为的检测和评估上。

慢性病患者参加健康管理的好处有：四降（降血糖、降血压、降体重、降血脂）、三减（用药量减少、药费支出减少、住院频率减少）、二改变（改变不合理的饮食习惯、改变不爱活动的生活方式）、一学会（学会一套自我管理和日常保健的方法）；亚健康人参加健康管理的好处有：避免危险因素的升级、发展成为疾病、改善健康状况，提高工作效率和生活质量、为健康提前买单，收到事半功倍的效果。这些行为指标往往既是监测指标，也是效果评价指标。

慢性病危险因素的健康管理

健康管理是在健康管理医学理论指导下的医学服务，它的宗旨是有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果；主体是经过系统医学教育或培训并取得相应资质的医务工作者；客体是健康人群、亚健康人群（亚临床人群）以及慢性非传染性疾病早期或康复期人群；具体做法是提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康；重点是：慢性非传染病疾病及其危险因素；两大支撑点：信息技术和金融保险；公众理念：病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断。

当今社会，对慢性病的健康管理是最迫在眉睫的任务。每个医务卫生工作者在作社区慢性病管理时，一定要把对慢性病行为危险因素的管理落到实处。这里以慢性病中最常见的高血压举例来说，原发性高血压病的主要行为危险因素是：①高脂高热量饮食；②高盐饮食；③紧张刺激；④肥胖；⑤吸烟；⑥缺少锻炼；⑦依从行为差；⑧其他，如大量饮酒、口服避孕药等。因此，对高血压患者进行健康管理和行为监测时，遵行的原则是：①个体化；②综合性；③连续性；④参与性；⑤及时性。

对高血压患者的管理程序包括：①筛查和确诊高血压患者 ②高血压患者的危险分层 ③制定干预计划 ④执行干预计划、定时随访 ⑤掌握高血压管理的评价指标并做好管理的评价。首先根据血压监测将高血压危险程度分3级：高血压I级低危组，血压水平为收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg；高血压II级，中危组，血压水平为收缩压160～179mmHg，舒张压100～ 109mmHg；高血压III级，高危组，血压水平为收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg。

确定高血压患者的主要干预策略：①药物治疗 ②非药物治疗 ③自我管理 ④综合协调。

高血压患者非药物治疗的主要方法：①健康饮食 ②戒烟 ③限制饮酒或戒酒 ④增加身体活动 ⑤管理体重⑥健康教育 ⑦保持良好心理状态。通过健康教育，提高人群的高血压预防意识，提高高血压患者自我管理血压的技能和水平，积极改变不良的生活方式。增加管理对象的自我管理能力。

高血压患者健康饮食的关键要素：在做到平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量，减少膳食脂肪摄入量。

高血压患者增加身体活动的方法：医师指导下进行体育锻炼，运动量量要逐渐增加，运动强度应从轻度开始，逐渐加大，运动时间也应逐渐延长。运动类型要以有氧运动。注意不要做动作过猛的低头、弯腰等动作，不要做屏息时间过长的动作。

高血压患者保持良好心理状态的方法：稳定情绪、保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加体育和文化娱乐活动，丰富业余生活。

高血压患者的自我管理内容包括：①对自己监测的能力；②对自己血压评估的能力；③对临床用药的作用及其副作用的简单了解；④患者服用药物依从性的提高；⑤患者掌握行为矫正的基本技能；⑥会选择健康合理的食物；⑦能适当运动；⑧戒烟限酒；⑨自己能进行压力管理；⑩寻求健康知识的正常途径；⑪就医能力。

对高血压患者进行健康管理和行为监测后的主要评价指标包括：①高血压管理的工作指标（以社区为例）；②社区高血压患者建卡情况，如建档百分比和建档合格百分比；③高血压随访管理覆盖情况，如实际管理百分比、估计管理百分比、规范管理百分比；④高血压患者治疗情况，如规范治疗百分比、治疗百分比；⑤双向转诊执行情况，如转出百分比、转回百分比、双向转诊百分比；⑥社区高血压管理开展情况，如开展社区高血压防治管理社区百分比、开展首诊测压医院百分比；⑦高血压患者管理满意情况，如被管理的高血压患者满意百分比、从事社区高血压管理的社区医师满意百分比、行政部门满意百分比。

高血压患者健康管理和行为监测后的效果指标包括：①高血压及其防治知识知晓情况；②高血压控制情况；③高血压危险因素流行情况；④高血压并发症的情况。