上海市居民健康行为监测指标体系构建

胡亚飞，潘新锋，吴贞颐，康 凯，魏晓敏，刘惠琳，陈 德，金 伟，丁 园，顾沈兵

国内健康行为领域的研究近年来呈快速发展势态，越来越多的研究人员及科研机构关注该领域[1]。研究表明，改变不良的健康行为习惯能够成功预防75%以上慢性病的发生[2]，同时，对于预防传染病的发生、发展也至关重要[3-4]。行为监测是开展有效行为干预的基础。但是，目前国内外开展的行为监测主要聚焦在行为危险因素监测方面，如青少年危险行为因素监测[5]，慢性非传染性疾病行为危险因素监测[6]等，或是针对某类或某个健康行为开展专题调查，如国家卫生服务调查[7]、国家口腔健康调查[8]等，尚未对健康行为开展过系统监测。本研究旨在在文献分析的基础上，构建上海市居民健康行为监测指标体系，从而为综合全面地开展市民健康行为监测和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 健康行为定义和范围界定

健康行为在实际工作中常被赋予和“促进健康的行为”（health-promoted behavior）同样的含义，指个体或团体在客观上有利于自身和他人健康的行为[9]。狭义上，行为的定义为“个体表现于外且能直接观察、记录或测量的活动（如服药、量血压）”；广义上，行为的定义为直接观察到的外显活动加上内在的心理历程（对服药或量血压的动机、好恶或价值观）。本研究中对健康行为的范围界定为外显活动，不包括内化的心理历程。

1.2 目标应用对象

本研究的目标应用对象为一般人群。因此，针对儿童青少年、孕产妇、吸毒人员等特殊人群的特征性指标未被纳入。

1.3 理论基础

根据健康行为的生态学模式理论，行为的影响因素是多维的，个体因素、社会文化环境和物质环境都能影响健康行为[10]。人的行为可以反映在3方面：①个人对环境的评价；②个人存在的环境；③个人和环境之间动态的相互作用[11]。因此，本研究在构建健康行为指标体系的过程中，不仅考虑到个体自身已经习得的健康行为，还考虑到个体在与自然和社会环境各种因素交互作用时发生的健康行为。

1.4 主要研究方法

1.4.1 文献分析法

广泛查阅专业期刊、专著、工作报告等文献资料，收集与健康行为相关的研究资料，了解国内外反映健康行为的监测指标以及研究现状，形成健康行为监测指标体系的初步框架和评价指标体系。

1.4.2 Delphi专家咨询法

通过匿名方式进行两轮函询征求专家们的意见。请每位专家依据自己的理论基础和实践经验，对本研究初步建立的指标体系中每个指标的重要性进行评分。重要性赋值为很重要（5分）、比较重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）5个级别。同时，要求专家填写自己对一二级指标的判断依据和熟悉程度。判断依据主要为：理论分析、实践经验、国内外资料、直觉，按大、中、小3个等级进行评分。熟悉程度分为5个等级：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不熟悉（0.0）。

1.4.3 专题会议法

在指标体系构建时，通过召开专题会议，深入讨论确定指标的入选标准。对于Delphi专家咨询后争议比较大的指标通过专题会议的方式进行深入研讨，并对指标进行删减。专题会议成员通常由项目组核心成员及部分外聘专家组成，均具有副高及以上的职称。

1.5 统计学分析

采用Excel软件进行数据资料双录入。应用SPSS 22.0软件进行数据管理和分析。以Kendall协调系数作为检验各位专家对指标的评分结果是否一致的指标，采用非参数Kendall协调系数W检验。W值介于0和1之间，W值越大，表示一致性越高。协调系数的检验若P<0.05，可认为检验后有显著性，说明专家对指标的评价结果一致，结果可取。

2 结果

2.1 健康行为监测指标体系形成

2.1.1 一二级指标构建

参照国内对健康行为的分类[9]，构建一级指标，包括日常健康行为、避开环境危害行为、戒除不良嗜好、预警行为和合理利用卫生服务5类健康行为。由于本研究的目标应用对象为一般人群，因此专家建议将戒除不良嗜好行为进行拆分。对于戒烟、限酒等指标，由于和一般人群的日常生活密切相关，且较为普遍，因此归并到基本健康行为。对于戒毒等行为，由于涉及特殊人群，此次未予纳入。最终，将一级指标略作调整后分为4类。在明确一级指标的基础上，项目组以5～6人为一组分组开展文献研究，归纳分析，形成二级指标，要求尽可能全面地反映一级指标，并对纳入的指标进行定义，明确指标的内涵与外延，便于三级指标的入选。见表1。

2.1.2 三级指标入选

运用头脑风暴法罗列健康行为，并进行文献检索和分析。由于三级指标众多，通过多次专题会议讨论，确定三级指标入选标准，即该健康行为必须同时具备：①重要性：和市民健康密切相关或对市民健康影响较大；②必要性：在人群中具有普遍性或者正确行为形成率较低；③可干预性：通过干预能够显著改善健康行为；④可判定性：有明确的健康行为标准，能够进行科学判定。以洗手行为为例：多个随机对照试验结果表明，清洁手可以减轻疾病的负担，通过使用肥皂和教育干预洗手行为，可使脓疱疮减少34%，腹泻减少53%，肺炎减少50%[12-13]，可见其对健康的重要影响；根据中国健康教育中心开展的调查显示，目前，我国居民正确洗手率仅为 4%[14]，因此，很有必要开展洗手行为干预；关于如何判定为正确洗手，国际上已有公认的标准，包括在哪些情境下应该洗手以及如何正确洗手[15]；同时，实践表明，洗手行为具有较强的可干预性[16]。对照标准，将其纳入三级指标。最终共计入选98个三级指标。

2.2 健康行为监测指标体系确定

邀请国内外健康教育与健康促进、公共卫生、健康管理、行为医学、心理学等方面的专家 20人，均为高级职称，对上述已经初步构建的三级指标体系进行两轮Delphi专家咨询。第一轮咨询向专家提供研究的目的、背景及初步拟定的评价指标体系，请专家对每个指标的重要性按照5分制进行评判打分，提出修改意见，并请其对一、二级指标的专家权威程度进行自我评价。第一轮表格回收后，汇总数据，根据统计分析结果和专家提出的意见，制定第二轮专家咨询表，该表中包含了第一轮咨询各指标的平均分以供参考，请各位专家再次对指标进行评分。最终对两轮的结果进行分析。

表1 健康行为监测指标体系一二级指标工作定义

2.2.1 专家的积极系数

专家的积极系数用专家咨询表的回收率表示，两轮专家咨询分别发出咨询表 20份，回收14份，回收率均为70%。在Delphi咨询法中，回收率达到70%即为非常好的比例[17]，说明专家对该项目研究的关注程度很高。

2.2.2 专家意见的权威程度

专家的权威程度用权威系数表示。权威系数为专家判断系数和专家熟悉程度的算术平均值。本研究第一轮咨询中，专家对指标的判断系数为0.88，专家对指标的熟悉程度为 0.82，专家的权威系数为0.85。第二轮咨询中，专家对指标的判断系数为0.92，专家对指标的熟悉程度为0.86，专家的权威系数为0.89，两轮咨询的专家权威程度均较高。

2.2.3 专家意见的协调程度

表2可见，两轮专家咨询后，专家们对指标的意见基本趋于一致。在20个一二级指标中，专家们仅对卫生服务利用行为、社会心理健康行为、预防溺水行为3个指标意见存在分歧（P>0.05）。对于有争议的指标进一步通过专题会议讨论决定去留。由于专家们对卫生服务利用行为指标下面的二级指标求医行为、遵医行为、预防保健行为意见一致，因此仍保留该一级指标。考虑到心理健康对人的重要性及指标体系的完整性，社会心理健康行为也予以保留。删除预防溺水行为这个二级指标。通过两轮专家咨询后，Kendall协调系数介于0.2～0.8，有近半数指标>0.4，最高已达0.713。最终确定形成4个一级指标，15个二级指标。

2.2.4 三级指标筛选

对于本研究中的三级指标，主要采用界值法筛选评价指标[18]。根据两轮专家咨询结果，对每项指标的重要性得分计算满分频率、算术均数和变异系数。满分频率和算术均数的界值计算方法：“界值=均数－标准差”，得分高于界值的入选；变异系数界值计算方法：“界值=均数+标准差”，得分低于界值的入选。在以上3个衡量尺度中，只要有一个指标不符合，就进行删除。根据2轮专家咨询回收调查表统计结果和专家意见，共删除三级指标36个，保留62个三级指标。

表2 上海市民健康行为监测指标体系一二级指标两轮专家咨询和谐系数表

表3 两轮专家咨询筛选指标界值表

3 讨论

研究表明，健康行为通常是相互关联的。国外学者在一项横断面研究中观察到，戒烟改变后期的受试者比改变早期阶段的受试者在饮酒和锻炼方面的行为更健康[19]。另一项，针对750名日本男性为期7年的前瞻性观察研究发现，增加的习惯性运动与戒烟有关；相反，吸烟复发与习惯性运动减少相关[20]。可见，在某种程度上，一种或多种健康行为的成功改变，可能增加个体的自信心或自我效能感，从而促使原先个体改变动机较小的风险行为得到改善。另有学者经过测算，有效治疗个体2种行为每年可以降低约2,000美元的医疗费用[21]。本研究构建的健康行为监测指标体系，旨在未来关注上海市民多种健康行为的变化，从而增加健康益处，最大限度地促进健康，降低医疗保健成本。

指标体系构建是一个复杂的过程，一套完整的指标体系能够综合全面地反映事物的各个方面。Delphi专家咨询法[22]是目前较为常用的方法，通过定量与定性相结合的方法，利用不同领域专家多年来的理论和实践经验对指标进行综合评价。本研究中咨询专家的积极系数和权威程度均较高，因此结果可信度较高。一般而言，经过2～3轮咨询协调后，专家一致性系数会在0.5的范围内波动。本研究中，经过两轮专家咨询后，Kendall协调系数介于0.2～0.8，有近半数指标 >0.4，最高已达0.713，因此不再进行第三轮咨询。具体指标上看，专家对于卫生服务利用行为、社会心理健康行为、预防溺水行为等指标的意见分歧较大，经过两轮咨询仍未能达成一致意见；而且，有近半数指标尽管一致性系数检验有统计学意义，但是一致性系数介于 0.2～0.4，专家一致性程度偏低。这可能与健康行为本身的多样性、复杂性以及所选专家范围的多学科、多领域的特性有关。在其他研究中也有类似情况[23]，并不影响最终的研究结果[24]。

本研究初步构建的上海市民健康行为监测指标体系涵盖了市民日常生产生活中可能涉及到的健康行为，较为全面，系统。对于该指标体系的具体应用，下一步将对应地开发问卷并进行测试，对指标体系的效度、信度、可操作性等方面通过人群调查作进一步的研究，并进行完善修正。对于青少年、孕产妇特殊人群的健康行为监测，也可在现有基础上进一步拓展延伸，从而构建覆盖全人群的、完善的健康行为监测指标体系。未来，通过对市民的健康行为持续开展动态监测，可以探索构建市民健康行为指数，为阶段性分析行为干预成效，科学指导下一步工作提供数据支持。同时，还可以通过对监测结果进行健康行为聚类分析，了解健康行为的聚类特点，探索具有相同健康行为模式的人群特征，为开展针对性、综合性的干预措施提供可靠依据。

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