扶正化痰活血方对复发性流产患者胰岛素抵抗及纤溶酶原激活物抑制剂-1、性激素结合球蛋白的影响

郑 康 方 燕

浙江省衢州市人民医院 浙江 衢州 324000

育龄期妇女复发性流产发生率0.5%～5%，对患者身心造成极大负担[1]。目前认为与免疫因素、遗传因素、生殖道异常及感染、内分泌异常、宫颈机能不全等因素关系密切。但不少患者排除上述因素后仍可发病，被称为“不明原因性”复发性流产，比例可达到40%[2]。孕激素外源性摄入是本病的常用治疗手段，地屈孕酮中富含孕激素，对于先兆流产、复发性流产等疾病有较好疗效。近年来，有越来越多研究证实了胰岛素抵抗与机体高凝状态在不明原因性复发性流产发病中的重要性，但单用地屈孕酮效果并不理想[3]。对此，笔者联合扶正化痰活血方治疗，并进行观察。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将2015年2月至2017年3月因复发性流产（肾虚血瘀型）于我院就诊的83例患者纳入研究，所有患者均符合相关诊断及纳入标准[4-5]。随机分为对照组41例，年龄24～39岁，平均29.76±4.67岁；病程16～37个月，平均24.70±4.59个月；自然流产次数3～5次，平均4.26±0.27次。观察组42例，年龄21～37岁，平均29.43±4.49岁。病程15～40个月，平均24.29±4.82个月。自然流产次数3～6次，平均4.37±0.25次。两组一般情况比较，无显著差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：对照组：自妊娠第35天开始口服10mg地屈孕酮（荷兰Solvay Pharma，注册证号H20130110），2次每天，口服间隔12小时，服用至妊娠第12周。观察组：上述基础上联合扶正化痰活血方。方药：黄芪、熟地各30g，桑寄生、续断、丹参、菟丝子、杜仲、当归、黄芩、白术、川芎、白芍、益母草各15g，甘草5g。入院第1天开始使用，每日1剂，150ml/次，2次/天，与对照组同步用药，治疗5天后休息2天。

1.3 观察指标：比较两组纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、D二聚体（D-D）及性激素结合球蛋白（SHBG）情况。清晨空腹采集肘静脉血，PAI-1及SHBG行离心处理后用ELISA，美国DSL公司提供试剂盒。D-D用Stago Compact全自动血凝仪；比较胰岛素抵抗（HOMA-IR）改善情况，放射免疫分析法检测胰岛素及血糖。HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5；随访患者直至分娩，观察其妊娠结局。

1.4 统计学方法：采用SPSS22.0软件统计分析。本研究各计量资料符合正态分布，-x±s表示，采用t检验。两组间独立样本采用t检验，组内则采用配对t检验。疗效采用卡方检验。以P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组HOMA-IR比较：两组治疗前HOMA-IR无显著差异（P＞0.05）；两组治疗后患者HOMA-IR均较治疗前降低，（P＜0.05）；观察组HOMA-IR更低（P＜0.05）。详见表1。

2.2 两组SHBG、PAI-1及D-D比较：治疗前各指标无显著差异（P＞0.05）；治疗后SHBG升高，PAI-1、D-D降低（P＜0.05）；治疗后观察组SHBG更高，PAI-1、D-D更低，（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组妊娠结局比较：观察组妊娠成功率高于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表1 两组HOMA-IR比较(±s)

表1 两组HOMA-IR比较(±s)

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

治疗后2.36±0.37#2.08±0.26#*组别对照组观察组例数41 42治疗前2.79±0.45 2.83±0.49

表2 两组SHBG、PAI-1及D-D比较(±s)

表2 两组SHBG、PAI-1及D-D比较(±s)

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组例数41 42 SHBG(nmol/L)治疗前208.72±32.43 209.83±31.86 D-D(μg/ml)治疗后239.42±26.56#253.80±24.63#*PAI-1（U/ml）治疗前1.12±0.35 1.15±0.41治疗后0.91±0.23#0.76±0.19#*治疗前3.16±0.72 3.20±0.78治疗后2.67±0.61#2.14±0.37#*

表3 两组妊娠结局比较

3 讨论

复发性流产是临床常见的妇产科疾病，其中不明原因性流产占据较大比例，目前认为高凝状态是其重要因素。机体处于高凝状态时纤溶功能降低，引起子宫螺旋动脉及绒毛血管血栓形成，胎盘血灌注量减少，从而引起胚胎缺血缺氧，最终可引起流产。PAI-1与高凝状态的关系已得到证实，数值升高时血栓类疾病的发生风险可显著增加。机体存在抗凝血及凝血系统，生理状态下处于平衡状态。组织型纤溶酶原激活物可促进血栓溶解，在预防血栓形成方面发挥着关键作用，而PAI-1则可抑制其活性以达到促凝目的[6]。D-二聚体是交联血小板激活及纤维蛋白降解的特征性物质，机体内继发性纤溶活性提高时可明显升高。国内外研究采用阿司匹林治疗抗心磷脂抗体阴性的复发性流产患者取得了较好的疗效，但各研究结果差异较大。有研究[7]指出复发性流产患者PAI-1及D-二聚体高于同期健康产妇，经抗凝药物干预后均较前降低，妊娠活产率得以提高。

有研究指出，胰岛素抵抗早期胰岛素水平升高是一种代偿机制，但随着病情发展，β细胞功能进一步损伤则引起血糖水平升高。HOMA-IR水平是胰岛素抵抗的重要评价指标，敏感性较高，自从1985年被首次提出以来已广泛应用临床。胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征的重要特征，周佳任等[8]发现胰岛素抵抗在非PCOS的患者中也可存在，是导致复发性流产的重要因素。Tian等[9]认为胰岛素抵抗可能是独立于肥胖及PCOS之外引发流产的独立危险因素。SHBG是由肝脏合成的循环类固醇结合糖蛋白，在雄激素调解中发挥着重要作用，反映了雄/雌激素相对平衡的敏感指标。同时，SHBG还与胰岛素水平相关，胰岛素敏感性降低时，肝脏SHBG合成量显著降低，因此间接反映了胰岛素抵抗严重程度。

本病归属于中医学“滑胎”范畴，病性本虚标实，以肾虚为本，痰瘀困阻为标。肾为先天之本，藏精，主生殖，肾气虚弱则冲任失调，不能濡养胚胎，胎元不固则发生胎动不安及胎漏，严重者引起滑胎。党慧敏等[10]强调瘀血致病的重要性，肾气亏虚则元气不足，无力推动血行，诱发瘀血形成，并认为瘀血可见于疾病全程，此与高凝状态理论相一致。肾失开阖则水液代谢失常，痰湿内生，聚而为痰，加之瘀血内阻影响气机运行，最终痰瘀并存。但治疗时应抓住肾虚血瘀的病机特点，并兼顾痰浊，肾气充足则痰瘀自消。扶正化痰活血方是笔者治疗本病的常用方，方中熟地黄滋补肾阴、益精填髓；桑寄生、续断、菟丝子益肾强腰；杜仲温肾助阳，与熟地合用则阴阳互补，使肾气源源不绝；黄芪、白术补益肺脾，使气血生化充足，脾脏固摄作用得以增强；黄芩清热解毒、安胎，且可预防痰瘀困阻而郁久化热；当归、川芎、白芍气血同调，促进气血调和；益母草活血化瘀、消肿，与丹参合用增强活血化瘀功效；甘草调和药性。全方合用，共奏益肾化瘀、通络化痰之功。

本研究结果显示，治疗后患者PAI-1、D-D等凝血功能指标降低，高凝状态得到改善，观察组改善更显著。胰岛素抵抗方面，患者SHBG升高，HOMA-IR降低，证实了SHBG在评估胰岛素抵抗方面的价值。妊娠结局方面，观察组疗效高于对照组，且足月产例数更多。综上，笔者认为扶正化痰活血方的联合应用可有效纠正机体高凝状态及胰岛素抵抗，从而达到改善妊娠结局的目的。

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[2]吴坚，任小青，王岚，等.妊娠早期先兆流产患者凝血功能、内分泌及免疫状态分析[J].新医学，2014，22(8)：519-522.

[3]谭若春，陈锦玉，黎清婵.抗凝治疗URSA的有效性及安全性及其对外周血PAI-1和t-PA的影响[J].山西医药杂志，2015，44(23)：2722-2725.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2008：323-324.

[5]肖承悰.中医妇科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009：170-174.

[6]淦虹霞，苏放明.血栓前状态与妊娠期疾病抗凝治疗的相关问题[J].中国妇幼保健，2015，30(9)：1471-1474.

[7]王敬华，张弘.不明原因复发性流产患者凝血功能状态观察[J].山东医药，2016，56(2)：82-83.

[8]周佳任，王晓岩，迟鑫姝.复发性流产患者孕早期血清性激素结合球蛋白和胰岛素抵抗指数特征研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30(6)：471-474.

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[10]党慧敏，刘艳巧，刘润侠.补肾活血方联合地屈孕酮对复发性流产患者临床疗效及Th1/Th2型细胞因子的影响[J].西安交通大学学报(医学版)，2014，5(6)：832-836.