痴呆案*——名老中医教学查房实录（21）

戴彦成王庆其卢嫣王秀薇王少墨

1 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032

2 上海中医药大学 上海 201203

3 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437

1 住院病史

李某，男，82岁。因“一周前出现左侧眼睑下垂”入院。患者近七八年出现日夜倒错，服用安理申治疗，现白天精神可，对答切题，性格略躁，夜间每隔1小时饮水1次，喜饮冷水，1夜约饮水3.5升，故入院。刻下诊见：夜间口渴多饮，伴尿频，纳可，便调，舌质淡黯、苔略薄腻，脉濡滑。既往有糖尿病病史3年，现予以诺和灵控制血糖；有高血压病3年，最高160/90mmHg，未服用药物；半年前右侧动眼神经麻痹。查体：神清，左眼睑下垂，双瞳孔等大等圆，光反射存在，右眼仅有光感，无指动，左侧视力正常，右眼眼球内收伴眼震，上视、下视略受限，外展正常，左眼眼球外展，上视、下视、内收均受限，入院后经用激素治疗后好转。查四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征未引出。头颅CT平扫：两基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心区、右岛叶及两额顶叶皮层腔隙性梗塞灶，脑萎缩。

中医诊断：痴呆病（痰浊内扰）。西医诊断：血管性痴呆；左侧动眼神经麻痹；2型糖尿病；腔隙性脑梗死。

2 查房记录

该患者同时存在血管性痴呆、左侧动眼神经麻痹、糖尿病、腔隙性脑梗死，临床以多尿、痴呆为表现。现根据案例特点，结合个人临床经验，对痴呆、多尿分别进行论述。

2.1 关于痴呆的中医认识：痴呆属于中医学神志病的范畴。中医关于“神”分为三个层次的内容：①元神。《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神。”《本草纲目》曰：“脑为元神之府。”元神是与生俱来，依附于人的形体，寄于脑中，且不受意识支配。②识神。识神是主宰意识活动的神。张锡纯说：“人之元神在脑，识神在心。”《灵枢·本神》曰：“任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智。”这里的意、志、思、虑、智都是属于识神含义的范畴。③欲神。欲神是指人的本能的欲望，即孟子所谓“食、色，性也”。这三者的关系：元神是生命的根本；识神以元神为基础，并且可以干扰元神；欲神是人的本能，识神可以诱发和抑制欲神。

2.2 中医痴呆的病因：①肾精亏虚，髓海不足。元神以肾精为基础，肾精为先天之精，脑为髓海。肾精亏虚，髓海不足从而元神不足，导致了认知功能的障碍，也就是识神功能的障碍。②痰瘀阻络。老年性痴呆常由于脏腑功能障碍导致的痰湿与瘀血阻滞脑络所引起。老年多有瘀，怪病多有痰，故对于老年性痴呆治疗，除了补肾填精之外，后世医家常用化痰通络或者化瘀通络之法。③浊毒损伤脑络。浊毒有外来之毒和内生之毒之分，外来之毒常由感染性疾病引起，内生之毒常由衰老所导致的代谢产物潴留引起。

2.3 中医痴呆的治疗大法：①“补”。对于肾精亏虚，髓海不足的痴呆可用补法，如我院研制的还精煎。在补肾阴补肾阳的同时需要注意阴中求阳，阳中求阴，如张景岳补阴的左归丸，补阳的右归丸。对于早期的老年性痴呆可用制何首乌、山茱萸、枸杞子、龟版胶加上远志、石菖蒲。其中远志、石菖蒲均有双向调节的作用，例如：失眠的病人用远志可以安神，神昏窍闭的可用远志开窍。此外，还少丹也可以治疗老年性痴呆。②“通”。通包括三个方面的内容：涤痰开窍、化瘀通络、泻火解毒。对于痰瘀、浊毒阻滞脑络所致痴呆，无论是老年性痴呆还是血管性痴呆，都可用通法，通其脑络。脑出血的离经之血，脑梗塞的瘀滞之血都可以通络。对于急性期脑血管意外伴随神志症状的需要泻火化痰逐瘀通腑，如大承气汤。如果早老性痴呆患者出现腑气不行，大便不通，腹胀，舌质红、舌苔焦黄，可用三承气汤加大黄黄连解毒汤。指迷汤之党参、白术、半夏、胆南星、竹茹、石菖蒲、远志、枳壳、豆蔻，也可以用来治疗舌苔白厚腻，神志时清时寐的痴呆。③“调”。调即根据脏腑、阴阳、气血的不足，调其不调，调其五脏、气血、阴阳。

2.4 关于消渴的中医认识：《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？”岐伯曰：“此五气之溢也，名曰脾疸。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”消渴病表现为两个阶段，开始时表现为脾疸。《内经》中疸有两个含义：一是指黄疸；二是指热，《内经》中有黄疸、胃疸、脾疸之说。对于脾疸，笔者常用泻黄散治疗，药用藿香叶、山栀、石膏、甘草、防风、茵陈、虎杖、泽泻、滑石、车前子等治疗。第二个阶段即为消渴病，此病以阴虚为本，燥热为标，治疗以滋阴清热佐以活血化瘀等方药。

2.5 口渴的原因分析：①热邪伤阴。②火邪伤阴。③燥邪伤阴。④湿邪化热伤阴。⑤湿邪阻滞，津不上承，影响津液敷布，导致口渴，患者常有胸脘痞满，舌苔白腻的表现。若湿邪郁而化热伤阴，患者常伴有口渴，舌苔厚腻，舌质红的表现。对于此类患者治疗上应予以化湿养阴同时进行，常用白术、制半夏与麦冬、沙参合用。⑥热药过用，如附子、干姜、肉桂等热性药物的过度使用伤阴液。⑦利水药过用也可以伤阴。⑧饮水不足。

2.6 治疗口渴诸法探讨：对于火邪伤阴所致口渴可用清热养阴法来治疗，如：①清火养阴。中医学认为火有实火、虚火、君火、相火之分。实火指火热之邪，可以用白虎汤治疗，重用石膏、知母，加粳米、甘草，石膏可以用到60～90g。肺胃之热可用石膏、知母；肝肾之热可用知母、黄柏。虚火指阴虚火旺，可用朱丹溪之大补阴丸和四物汤加知母、黄柏，或者知柏地黄丸。君火指心火，清心火用黄连、山栀等；相火指肝肾或三焦之火，相火旺可用知柏地黄丸、大补阴丸和知柏四物汤。泻相火还可以用龟版、鳖甲。②甘寒养阴。肺胃阴虚可以用玉女煎、生脉散、沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生地等诸方药。③甘酸化阴。用药如芍药、甘草、山茱萸、山楂、乌梅、五味子。④补气养阴。补气可生津，补气可养阴。用药如黄芪、党参、沙参、麦冬等。⑤芳香醒脾化阴。方用藿香正气散，药用苍术、白术、藿香、佩兰、厚朴、砂仁、米仁。⑥辛曰润之，化湿养阴。辛药如桂枝、细辛可以增强气化作用，气化增强可以气化湿邪布化阴液。⑦甘淡养脾阴，用药如山药、薏苡仁、白术、白扁豆、莲子等，用方如益胃汤。⑧阳中求阴。在养阴药中加一二味补阳药，取阴阳互根之意。

3 脉案

《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”该患者多尿，与膀胱气化失司有关。“肾主气化，肾司二便”，膀胱气化功能有赖于肾的气化。该患者有老年性痴呆，目前以口渴多饮为主要矛盾，胃纳可，大便调，舌质淡、苔白腻，病位偏于下焦，阴虚口渴，阳虚尿频，遵循张仲景“但见一证便是，不必悉具”的原则，可以从补肾的角度来治疗，故治拟补肾填精，固摄缩尿。方药：生地、熟地、山茱萸、五味子各15g，鹿角胶10g，蚕茧、川断、焦山楂、焦神曲、桑螵蛸各12g，煨益智仁20g，乌药9g，山药、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g。每日1剂，水煎，早晚分温服200ml。

按：患者病情比较复杂，集数病于一身，据此考虑，老年性痴呆非能取效于一时，当缓缓图功。而口渴多尿令患者苦不堪言，家属陪伴日夜困顿，颇为头痛。根据患者临床症状，中医学认为，此当属消渴病中的下消，治疗以调养肝肾之阴阳，收敛固摄阴津。方中生地、熟地、山茱萸、鹿角胶、蚕茧、桑螵蛸、川断补肾之阴阳；五味子、煨益智仁、煅龙骨、煅牡蛎收敛固摄津液；乌药助膀胱之气化；黄芪、山药补气；焦楂曲调和胃气。