血管造影及栓塞术在创伤性腹膜后血肿中的应用

易成腊，罗杨兴

随着工矿业、交通业的快速发展，高处坠落、撞击、交通事故等所致腹膜后血肿日渐增多，骨盆骨折是导致创伤性腹膜后血肿最主要的原因，其损伤致死率达5%～20%，如合并动脉损伤出血时病死率高达50%～70%[1-2]。因其位置特殊，传统的腹膜后血肿难以被准确诊断并得到及时有效的治疗。介入技术自1928年Santos等完成1例经皮直接穿刺主动脉造影后，被正式应用于医学，并逐渐走向成熟。近年来，血管造影及介入栓塞在腹膜后血肿中的应用引起了广泛关注。它不仅提高了创伤腹膜后血肿诊断的准确性，减少治疗的并发症，并以微创的形式消除了传统手术对多发伤患者的二次打击。

1 腹膜后血肿传统诊疗手段与血管造影及介入栓塞对比

腹膜后血肿的传统诊断主要依靠症状、体征结合B超、CT等技术，其症状体征主要表现为腹痛、腹胀、腹部包块、腰背疼痛、肉眼血尿，严重者具有血流动力学不稳定的全身症状，但这些症状特异性不高，其他脏器损伤往往会掩盖症状。B超、CT能为腹膜后血肿的诊断提供客观证据，常作为腹膜后血肿的常规检查手段。其中，B超适用于重症危急不能搬运的患者，可在床旁实施，速度快。但B超对腹膜后血肿是否为活动性出血的判断需定期复查比较，极大地增加了医技人员工作量，造成了医疗资源浪费。CT对腹膜后血肿诊断的精确度能达到100%[3]，但只适用于病情相对稳定、能够耐受反复搬运的患者，而对于骨盆骨折及腰椎骨折患者，这种反复搬运会增加再出血和二次损伤的风险。同样，CT对腹膜后血肿是否为活动性出血的判断也需反复检查，这增大了患者的辐射剂量。而血管造影能克服这些传统诊断方法的局限性，在腹膜后血肿的诊断中表现出极大的优势。它不仅可以明确出血的精确位置、速度、大小，而且能够同时给予栓塞治疗。

腹膜后血肿的传统治疗方法中，非手术治疗多显得被动，需大量输血或补液来维持血流动力学稳定，并且不定期根据症状体征变化复查B超、CT。是否手术则需要根据出血位置及是否为扩张性、搏动性以及是否有合并伤来判断，但大出血时，非手术治疗疗效往往不确切，最终仍需手术，这些过程会耽误最佳救治时间。传统治疗方案中，手术治疗又会破坏后腹膜的完整性，使后腹膜对出血部位的压迫作用被解除，导致不易止血且容易造成感染。对于骨盆骨折，填塞压迫是最常用的方法，但骨盆骨折多为小静脉及静脉丛出血，其侧支循环丰富，难以手术结扎止血，填塞物又需二次取出，增加了感染风险。据相关文献报道，血管介入用于腹膜后血肿，特别是骨盆骨折引起的大出血，不仅可阻断动脉性的出血，而且还可以通过阻断动脉的血供从而减少静脉回流血量，减少静脉性出血，抢救效果优于传统手术，成功率高达81%～100%[4]。无论稳定性、扩张性、搏动性，还是合并其他脏器损伤需开腹探查修复的患者，早期给予介入栓塞或临时球囊阻断的干预不仅能控制术中出血，还能保证血流动力学稳定和手术视野清晰，减少输血补液引起的凝血功能障碍和酸碱电解质紊乱风险。即使早期介入未发现动脉继续出血，也可初步推断为静脉或骨折端出血，或小动脉、细小动脉出血已自行凝血，为后期非手术治疗建立理论证据上的信心。若明确动脉出血位置和大小，可给予相应治疗。无论是作为检查措施还是治疗措施，早期应用介入栓塞对患者的救治都能起到积极主动的作用。

2 血管造影及介入栓塞操作方法

根据B超或CT可提示出血大致位置，选择健侧腹股沟作为穿刺点，对于双侧均肿胀者，可选择较轻侧。局麻下穿刺股动脉，穿刺困难可辅以B超引导。采用改良Seldinger技术穿刺成功后，置入导管鞘，送入导管，在X线显示器监视下，将导管引入，送至选定主动脉开口处，行选择性动脉造影。明确出血点、出血动脉及其供血范围，判定是否进一步对其分支行选择性造影。若某大动脉单个小或细小分支出血，可行选择或超选择动脉栓塞，将导管头置于出血动脉分支开口处，在X线显示器监视下，根据情况缓慢释放明胶海绵颗粒或者钢圈。若为对供血器官较重要的大动脉出现较小穿孔时可行覆膜支架，但该技术目前尚未推广，仅有少量文献资料报道。动脉栓塞结束后再次造影检测，若见动脉中断、闭塞、残根或铸型者为栓塞成功。栓塞术后动脉导管鞘应保留72h，为防止栓塞失败，可进行多次补救性栓塞。

3 腹膜后的解剖特点与血管造影及介入栓塞注意事项

腹膜后间隙位于腹膜与腹横筋膜之间，上至横膈，下与盆腔腹膜外间隙相通，其间隙大，组织疏松，可容纳3 000～4 000mL液体[5]。血肿根据经典的Henao分型[6]分为：(1)中央型：血肿自横膈以下至腔上界中央区。中央区主要包含腹腔大血管、胰腺及十二指肠等脏器，该区损伤多见于腰椎骨折或前后挤压导致的主血管、胰腺及十二指肠损伤。若造影发现血管某个分支损伤出血或合并某个脏器的出血，根据其对供血器官作用程度可行介入中期或长期栓塞；若怀疑出血合并腹腔空腔脏器的穿孔，可先行血管栓塞，稳定血流动力学，再行剖腹探查。(2)肋腹型：血肿多位于侧腹部，多见于肾实质损伤。因肾脏独特的马蹄状动脉供血特殊结构，多建议非手术治疗以尽可能保留肾功能[7]，而超选择栓塞能更多地保留未栓塞部分肾功能。(3)盆腔型：血肿局限于盆腔，多因不稳定型骨盆骨折引起。需要稳定骨盆环后行血管栓塞。还须注意是否合并直肠、膀胱、子宫等器官损伤。骨折解剖部位可提示受损血管位置。对于骨盆骨折合并难以控制的失血休克者，可以选择经皮穿刺腹主动脉球囊阻断(IABO)[8]，作为临时稳定血流动力学状态的方法，为血管造影或手术干预提供时机。(4)复合型：两种或以上类型的结合。介入操作中应注意以下几点：(1)对于髂内动脉的分支，中小动脉的止血，多选择明胶海绵，2～3周可自行吸收，栓塞过后动脉可再通，血管网可重建，减少组织缺血、性功能障碍、泌尿系统并发症的出现。而钢圈一般用于髂内动脉主干的永久性栓塞。(2)对于血流动力学不稳定的患者，应快速体液复苏，改善血流动力学状况，切不可将血管造影及介入栓塞作为唯一抢救途径。(3)对于病情较重或合并其他脏器伤者，髂内动脉多处于痉挛、变细、移位状态，较长时间的插管会加重血管痉挛，使得超选择栓塞更难，这种情况下不必苛求超选择栓塞，快速有效止血是抢救生命的首要原则，因此可直接行髂内动脉栓塞[9]。(4)Ramasamy 等[9]研究发现骨盆器官存在丰富的侧支循环，髂内动脉主干栓塞虽偶有臀肌坏死、性功能障碍等，但一般不会出现器官坏死，双侧髂内动脉主干栓塞或一侧髂内动脉主干栓塞是安全的。在骨盆多发骨折中，由于出血一般以髂内动脉为主，而平时髂内动脉的交通支大部分处于关闭状态，当一侧的血供受阻后，交通支会随即开放，因此在行动脉导管栓塞时除出血部位明确的患者外，其余患者必须同时栓塞双侧髂内动脉[10-11]，特别是骨盆中线附近的出血，否则易导致止血失败[12]。

4 血管造影及介入栓塞适应证

血管造影及介入栓塞在腹膜后血肿中尚无统一的适应证，根据临床中实际情况适当放宽。通常用于：(1)不稳定骨盆骨折(Tile B型和C型)，骨折合并大出血和失血休克，经大量快速输血(通常指在2～3h>4 000mL),休克症状仍持续存在，并排除其他器官的大出血。有文献表明对于液体复苏抢救反应不佳的骨盆骨折患者，血管造影发现动脉出血可能性达73%[13]，在3h内成功实行血管栓塞可以明显提高患者生存率[14]。(2)B超或CT证实有腹膜后出血，腹胀症状加重，复查B超或CT血肿范围增大。(3)手术后再次出血，作为补救措施。(4)骨盆开放性骨折，止血困难。(5)作为急救中损害控制的一种措施。

5 血管造影及介入栓塞并发症

介入栓塞的并发症[15]主要表现在：(1)造影剂过敏、肾毒性。部分人对造影剂的刺激敏感，栓塞后出现疼痛，多与血管粗细有关，越是较细血管越疼。(2)发热。通常会持续1～3d，多与缺血坏死炎性物质吸收有关，一般发热在38℃左右，但脾脏栓塞可达39.5℃左右。(3)消化道反应。恶心呕吐、腹痛腹泻等。(4)臀部皮肤蜕皮和臀部肌肉坏死，严重时可引起行走障碍，还有膀胱壁坏死、性功能障碍、臀肌坏死致持续跛行、会阴部感觉异常和股骨头缺血坏死等并发症，这些并发症越靠近中央栓塞越容易出现。但Cherry等[16]对65例骨盆骨折合并大出血患者行动脉栓塞治疗证明是安全有效的。(5)操作不慎本身可造成腹膜后血肿。(6)血管内膜损伤致血栓形成。(7)栓塞物脱落移位可能。

6 血管造影及介入栓塞优缺点

与传统检查手术方式相比，血管造影及介入栓塞具有诸多优点：(1)造影可以发现75%血流动力学不稳定的患者，在这些血流动力学不稳定患者的救治中经动脉栓塞使达到稳定占80%～100%,并且减少了病死率[17]；(2)动脉造影的方法可使手术探查动脉损伤的阴性率由84%降至2.4%，其敏感度接近100%；(3)诊断和治疗可同时进行，简单有效、耗时短、减少出血，能够尽量满足伤后抢救“黄金1h”；(4)早期、短期找到明确出血点、判定出血大小，迅速予以止血(一般1h内)，争取抢救时间，减少缺血低氧引起的酸碱平衡紊乱、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征的发生；(5)与急诊手术髂内动脉结扎止血相比，选择性或超选择动脉造影血管栓塞术，使用恰当的栓塞物可使后期血管再通，减少组织缺血坏死或器官缺血引起永久性的功能障碍；(6)即使造影发现较大动脉出血或血栓形成，应用血管造影及介入栓塞技术难以处理时，也对剖腹手术行动脉止血、修补、吻合或者再通提供异常血管段位置及术前手术方案设计的参考，减少手术的盲目性；(7)可以同时明确其他脏器出血情况，如肝脾肾等出血也可一并行选择或超选择栓塞；(8)血管造影及介入栓塞不仅可以栓塞髂内动脉主干，也可同时栓塞髂内动脉的一系列分支，从而避免主干栓塞后其远端分支压力骤减，侧支循环快速建立引发的再出血；(9)血管造影及介入栓塞无需全麻开腹，对患者创伤生理干扰少，避免“二次打击”，符合损害控制技术(DCO)理念，DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的极有价值的外科原则，它采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏或计划分期手术处理非致命性创伤；(10)在止血同时还能不破坏后腹膜的容积压迫效应[12]。

其临床应用除优点外也有不足之处，除了并发症外，还有：(1)不能用于静脉出血，由于静脉血管血流方向向心，且逐渐增粗，难以利用低压流控法栓塞出血点；(2)肠系膜动脉、胆囊动脉、髂总动脉等重要动脉不能用栓塞的方式止血。

7 血管造影及介入栓塞展望

血管造影及介入栓塞作为一种微创的方式具有简单、有效、迅速、低风险止血的特点，因此凡是高度怀疑腹膜后有动脉损伤者，建议首选血管造影及介入栓塞对其诊断与治疗，其敏感度高达100%[18]，对于挽救生命、降低病死率有至关重要的作用。其在临床上应用存在较大扩展空间。已有报道应用球囊压迫、覆膜支架解决大动脉损伤出血[19]。随着介入技术的发展，未来可否应用腔内血管成形术、支架解决大血管挫伤血栓形成问题，可否应用覆膜支架在阻控法下或定位法下治疗大静脉出血，这些都值得进一步探索。