凝血功能在急性重症创伤患者病情严重程度及预后中的价值研究

汪 波

急性重症创伤是急诊常见疾病类型，如不能及时诊断与救治，致残率、病死率极高，急性重症创伤患者多并发创伤性凝血病(TIC)，以凝血功能障碍为主要特征，是导致患者病死率增加的主要原因之一，早期诊断与治疗是成功救治的关键[1-2]。因此分析凝血功能相关指标与急性重症创伤患者疾病严重程度及预后的关系，对于早期准确诊断与治疗、预后评估就显得尤为重要。目前，相关文献报道并不多见。鉴于此本研究针对笔者医院收治的重症创性患者，监测凝血功能各指标变化，并分析其与疾病严重程度关系以及对患者预后的影响，以此为急性重症创伤患者早期识别诊断、对症治疗提供一些有价值的参考。

临床资料

1一般资料选择2015年4月—2016年3月马鞍山市中心医院急诊科收治的重症创伤患者68例为研究对象，男性46例，女性22例；年龄18～64岁，平均35.2岁；致伤原因：道路交通伤32例，高处坠落伤20例，其他16例；所有患者受伤至入院时间为30min～12h，平均3.02h。根据损伤严重度评分(ISS)[3]分为：非危重组(ISS评分≤16分)12例，危重组(ISS评分17～25分)31例，极危重组(ISS评分>25分)25例；根据预后情况分为存活组56例，死亡组12例。

2纳入标准与排除标准纳入标准：(1)明确创伤史；(2)伤后24h内入院；(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥3分；(4)急性生理学与慢性健康状况评分系统[4](APACHEⅡ)≥6分。排除标准：(1)先天凝血障碍者；(2)既往重要脏器功能障碍者；(3)发病前使用过抗凝、抗血小板、活化蛋白C等类药物治疗者；(4)恶性肿瘤、酗酒史者。

3处理方法所有患者入院后送往急诊室立即建立静脉通道，采取急性重症创伤者综合治疗方法，对有手术指征患者及时进行手术治疗，同时给予神经营养、脱水、激素、抗生素预防感染等常规治疗。

4研究方法样本采集与检测:所有研究对象入院24h内，采集空腹静脉血10mL，分别保存于构椽酸钠凝血试验管2份和EDTAKz抗凝管1份(北京美科美生物技术开发有限公司)。3 000r/min离心10min(离心半径3cm)取血浆，采用CA1500全自动血液凝固分析仪检测凝血酶原时间(PT，参考值9.0～13.0s)、部分活化凝血酶原时间(APTT，参考值26.0～37.0s)、纤维蛋白原浓度(FIB，参考值2.0～4.6g/L)、D-二聚体(D-D，参考值<1.5mg/L)，采用日立700型全自动生化分析仪检测血小板计数(PLT，参考值100×109～300×109/L)。

5统计学分析应用SPSS 21.0统计软件进行分析，三组间比较采用方差分析，两两比较采用配对t检验，采用Pearson进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

6结果极危重组PT、APTT、D-D高于其他两组，而FIB、PLT低于其他两组；危重组PT、APTT、D-D明显高于非危重组，FIB、PLT明显低于非危重组(P<0.05)。见表1。

表1 三组凝血功能相关指标比较

死亡组患者PT、APTT、D-D明显高于存活组，FIB、PLT明显低于存活组(P<0.05)。见表2。

APACHEⅡ评分与PT、APTT、D-D呈正相关(r=0.321、0.654、0.472,P<0.05)，与FIB、PLT呈负相关(r=-0.324、0.412,P<0.05)。

表2 存活组与死亡组凝血功能相关指标比较

讨 论

随着现代急救医学技术的发展，急诊外科、复苏、重症监护技术的进步，一定程度降低了急性重症创伤患者病死率、致残率，但有文献报道其病死率仍高达25%左右[5]。其中约有30%的急重症患者伴有凝血功能障碍，增加患者死亡风险[6]。Whittaker等[7]研究认为，合并凝血功能障碍的急性重症创伤患者死亡风险是未合并凝血功能障碍患者的3～4倍。重症创伤患者并发凝血功能障碍的危险因素很多，随着病情的进展，重症创伤患者因出现多器官功能衰竭或全身炎性反应[8]，直接或间接损害内皮细胞及血小板，一方面通过诱发组织因子激活外源性凝血系统，另一方面因患者功能受损降低了凝血因子的合成能力，也同时抑制了清除凝血级联反应中间产物的能力[9]。因此，分析和研究重症创伤患者凝血指标对其治疗和预后具有重要的实际意义。

正常情况下，当机体受到严重创伤时，将启动外源性凝血途径，促进止血；当损伤程度超过机体代偿能力时，血液中FIB、PLT等就会出现失衡状态，导致凝血功能障碍[10]，但上述指标在常规出血检查时能够反映出患者出血风险，而无法反映出血小板功能、血栓、纤溶活性等信息[11-12]。刘红升等[13]通过对61例急性重症创伤患者的回顾性分析，报道极危重组(ISS评分>25分)患者FIB、PLT明显低于非危重组(ISS评分≤16分)、危重组(ISS评分16～25分)，PT、APTT、D-D明显高于非危重组、危重组，提示凝血功能指标与急性重症创伤患者严重程度密切相关，这也可以从两组APACHEⅡ评分比较中得到证实，与本研究结果基本一致。

存活组、死亡组凝血功能指标分析表明，死亡组PT、APTT明显延长，D-D明显增加，FIB、PLT明显降低。李涛[14]通过对死亡组、非死亡组入院后1、6h凝血功能相关指标的比较，认为死亡组凝血功能相关指标波动幅度明显高于非死亡组。本文相关性分析中，急性重症创伤患者APACHEⅡ评分与PT、APTT、D-D呈正相关，与FIB、PLT呈负相关，说明凝血功能指标与APACHEⅡ评分有较好的匹配性。

本文研究结果表明，急性重症创伤患者血清PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指标与APACHEⅡ评分有良好的相关性，一定程度能够反映出急性重症创伤患者的严重程度，也可作为评估患者预后的有效指标。