手术治疗晚期食管癌合并穿孔临床效果观察

王炯杰， 刘广军， 王 雷， 王 新， 张 浩， 李 勇

徐州市中心医院 胸外科，江苏 徐州 221000

食管癌晚期患者常伴有食管狭窄，从而出现不同程度的进食困难，对患者的营养摄入造成影响[1]。目前，临床上通常采用胃造瘘术缓解患者吞咽困难等症状，但效果一般，部分患者无法接受[2]。除此之外，通常给予放置支架或者姑息性结肠旁路代食管等相对保守的方法以延长患者的存活期[3]。本研究对38例晚期食管癌合并穿孔患者行外科手术治疗，取得了一定的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年12月至2016年12月徐州市中心医院收治的38例晚期食管癌合并穿孔患者为研究对象。其中，男性20例，女性18例；年龄55～72岁，平均(65.34±4.77)岁；胸上段食管癌6例，胸中段食管癌24例，胸下段食管癌8例；鳞癌24例，腺癌8例，黏液腺癌5例，小细胞癌1例；接受放疗至穿孔时间为2～10个月，平均穿孔时间为(6.54±1.23)个月；穿孔部位：右下肺10例，右侧纵膈15例，左侧纵膈13例，所有患者均接受胃镜以及病理学检查后确诊，符合晚期胃癌相关诊断标准。排除合并严重肝肾功能障碍者、心脑肺血管疾病者。本研究经我院医学伦理会审核，所有患者均签署知情权同意书。

1.2 治疗方法 术前采用高效广谱或细菌培养对呼吸道感染情况进行有效控制，对存在穿孔且进食困难的患者给予鼻饲胃肠营养。根据穿孔方向决定手术的入路方式，右侧3切口23例，左侧开胸15例，所有患者均给予胸腔胃代替食管，行食管胃颈部重建吻合术，在切除食管的同时，7例患者行右肺下叶的切除，8例患者行纵膈脓肿清除。另外，对分泌物较多的患者给予生理盐水与庆大霉素混合液体进行灌洗治疗，术后常规给予抗炎、止痛等治疗。

2 结果

本组38例患者的住院时间为6～23 d，平均住院时间为(20.45±1.23)d。其中，2例治疗15 d因气管吻合口处破裂出现大出血，窒息性病死；3例因出现纵膈脓肿，经治疗3 d后出现急性脓胸，分别在治疗6、8、9 d因合并败血症病死；4例患者在术后5个月病死，6例患者术后1年病死，其余患者至今仍存活。所有患者均获得1年的随访，末次随访时的病死率为39.5%(15/38)。

3 讨论

食管癌并发穿孔的发病率为1%～50%。穿孔可发生在食管上端至贲门的任何水平上，通常以食管中段较常见。分析其原因可能与解剖关系邻近有关[4-5]。造成食管癌并发穿孔的原因包括机械性因素、化疗药物因素以及放射性因素等，且以放射性因素较常见[6]。有研究发现，对晚期食管癌进行治疗时，45 Gy放射剂量无法控制肿瘤，放射剂量达到60 Gy后，才能有效控制肿瘤[7-8]。然而，不断增加的放射剂量也可能使肿瘤细胞快速脱落坏死而造成穿孔。一旦发生穿孔，则出现咳痰、咳血及胸背部疼痛等症状，需及时给予外科手术治疗。

有研究发现，对晚期食管癌合并穿孔的患者进行保守治疗仅能维持4～5个月存活时间[9]。给予手术治疗的目的在于尽可能切除肿瘤和累及组织、器官以终止瘘道；切除严重感染病肺，清除胸腔内化脓感染病灶，行食管消化道重建；控制呼吸道感染及其他严重感染，使患者Ⅰ期临床愈合，经口进食，从而达到延长存活时间，提高生活质量的目的[10]。由于患者发生穿孔后多已形成局限性状态，因此，需要择期进行手术治疗。术前应行抗感染、呼吸道引流及肠道或肠外营养支持等治疗以改善患者的全身状况，使其达到能耐受手术创伤为宜[11]。此外，在选择手术入路时，应针对食管穿孔方向和所累及的组织器官部位而定[12]。

本研究中，38例患者的平均住院时间为(20.45±1.23)d；随访1年，病死率为39.5%(15/38)。这说明，手术治疗晚期食管癌合并穿孔具有一定的应用价值，但在治疗期间，除给予高效的抗生素外，还需加强对患者围术期呼吸道的处理，避免发生呼吸道感染。

综上所述，外科手术治疗晚期食管癌合并穿孔患者的临床效果较好，但对于放疗后出现食管气管瘘的患者，应严格判断适应证，避免出现吻合口部分气管组织愈合不良等情况，如果在气管切除术后行气管节段性切除，需要给予修补治疗。