右美托咪定对早期感染性休克患者微循环灌注、氧代谢及血流动力学影响

赵渊博， 李 岩， 于湘友

新疆医科大学第一附属医院 重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830054

感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭[1-2]。随着重症医疗理念和技术的不断进展，感染性休克的发生率虽然有所增加，但病死率呈逐渐下降趋势[3]。感染性休克的本质为有效灌注不足，其治疗目的为尽早稳定血流动力学，达到早期复苏目标，恢复组织器官氧代谢，降低病死率[4]。研究发现，适当的镇痛和镇静治疗对感染性休克患者具有免疫调节、器官保护等作用，可一定程度降低病死率[5]。本研究通过观察右美托咪定对早期感染性休克患者微循环灌注、氧代谢及血流动力学的影响，探讨右美托咪定在早期感染性休克患者治疗中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年6月至2017年10月于新疆医科大学第一附属医院ICU进行治疗的早期感染性休克患者94例作为研究对象，采用随机数字表法，将患者分为A组和B组，每组各47例患者。A组：男性27例，女性20例；年龄26～68岁，平均年龄(53.05±10.14)岁；平均体质量指数(23.62±3.17)kg/m2；平均急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ为(25.16±2.65)分；原发疾病包括颅脑损伤术后14例，急性胰腺炎15例，肠梗阻10例，创伤8例；感染部位包括腹腔内感染26例，深静脉置管感染11例，尿路感染7例，皮肤软组织感染3例。B组：男性24例，女性23例；年龄25～69岁，平均年龄(54.06±10.02)岁；平均体质量指数(23.86±3.48)kg/m2；平均急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ为(25.86±2.74)分；颅脑损伤术后16例，急性胰腺炎16例，肠梗阻9例，创伤6例；腹腔内感染24例，深静脉置管感染12例，尿路感染6例，皮肤软组织感染5例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合感染性休克的临床诊断标准[6]并于入住ICU当日即需要机械通气者；(2)年龄≥18岁；(3)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)合并严重肝肾功能不全；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)PiCCO监测48 h内可能死亡者；(4)合并器官终末期功能不全者；(5)恶性肿瘤或有血液透析史者；(6)对研究药物过敏者；(7)患有精神疾病者；(8)已纳入其他临床研究者。

1.3 治疗方法 两组患者均参照相关指南[7-8]进行常规治疗，包括积极治疗原发病、监测中心静脉压、应用广谱抗生素、早期液体复苏、应用升压药、积极控制血糖、给予合并呼吸衰竭的患者机械通气；同时，在1 h内加用芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·h)。A组在常规治疗基础上给予30 mg咪唑安定+生理盐水至50 ml，持续泵入维持；B组在常规治疗基础上给予右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)，持续泵入维持。

1.4 观察指标 观察并比较两组患者治疗前和治疗12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心静脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度水平，治疗前与治疗72 h的心率、中心静脉压、平均动脉压、调节性T细胞水平。

2 结果

两组患者治疗12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心静脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度均显著高于本组治疗前水平，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗72 h的心率、中心静脉压、平均动脉压、调节性T细胞均较本组治疗前明显改善，且B组改善情况好于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

3 讨论

感染性休克是感染因素诱发的全身炎症反应综合征，可导致多器官功能衰竭，甚至危及生命，是ICU的危急重症，也是导致ICU患者病死的重要原因[9-12]。有文献报道，ICU患者的感染性休克病死率超过50%[13]。感染性休克患者大量炎症因子释放，血管张力降低，有效循环血量减少，刺激机体内源性儿茶酚胺大量释放，交感神经兴奋性增加，收缩血管以增加回心血量；同时，导致毛细动脉收缩，产生微循环障碍。因此，有效循环血量减少所致的组织灌注不足和缺氧是感染性休克的特征[14]。交感神经兴奋性增加还会导致心率加快、血压升高、机体耗氧量增加，进一步加重机体的组织器官缺氧和微循环障碍。微循环障碍导致患者组织缺氧，无氧代谢增加，乳酸清除率降低，乳酸水平升高。纠正微循环障碍是治疗感染性休克的重要措施[15]。

表1 两组患者不同时间乳酸清除率、中心静脉氧饱和度、混合静脉氧饱及度比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表2 两组患者不同时间心率、中心静脉压、平均动脉压、调节性T细胞比较

注：与治疗前比较，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

感染性休克患者治疗过程中常需要接受较多有创操作和治疗，环境刺激、管路置入、对病情的恐惧等各种因素均为严重不良刺激，促进患者产生严重不良反应，出现躁动不安、谵妄等临床症状，影响血流动力学，加重氧耗和微循环障碍。合理的镇静和镇痛有利于减轻患者的不良应激反应，降低病死率[16-17]。目前，国内常用的镇静药物为咪唑安定；近年来，右美托咪定因具有镇痛和镇静双重功效[18-20]，逐渐被广泛应用于ICU。有研究显示，右美托咪定可抑制交感神经去甲肾上腺素释放，降低体内内源性儿茶酚胺浓度，改善血流动力学，增加感染性休克患者对外源性血管活性药物的敏感性[21]。郭丰等[22]研究报道，与舒芬太尼联合咪唑安定的方案比较，舒芬太尼联合右美托咪定的镇痛、镇静方案可缩短机械通气时间，降低免疫抑制效应。本研究结果中，两组患者治疗12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心静脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度均显著高于治疗前，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗72 h的心率、中心静脉压、平均动脉压均较治疗前明显改善，且B组改善情况好于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明右美托咪定可改善感染性休克患者微循环障碍、氧代谢及血流动力学指标。免疫调节紊乱是感染性休克发病的重要原因，调节性T细胞主要发挥对细胞免疫的抑制作用。感染性休克患者调节性T细胞升高，处于免疫抑制状态[23]。本研究结果中，治疗72 h的调节性T细胞均较治疗前明显改善，且B组改善情况好于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明右美托咪定有利于感染性休克患者免疫抑制解除。

综上所述，右美托咪定可改善早期感染性休克患者的微循环灌注、氧代谢及血流动力学指标，降低免疫抑制。