无缝隙护理在微创经皮肾镜取石术治疗肾结石中的应用体会

(太原市中心医院，山西 太原 030009 )

尿路结石是泌尿外科常见的疾病之一，近年来随着人们饮食习惯的变化，尿路结石的发病率呈现上升趋势[1]。尿路结石临床上表现为腰腹部疼痛、血尿、发热等症状，可导致感染、肾积水、肾功能下降，严重时甚至威胁患者生命。近年来随着科学技术的进步以及内镜技术在临床的广泛应用，泌尿外科对于上尿路结石的治疗已由开放手术转变为微创治疗，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)作为一种治疗肾结石及输尿管上段结石疗效不错的治疗方法，其具有通道小，创伤小，出血少，操作简单，病人恢复快的优点。但该方法存在术后感染、出血、腹腔积液等并发症的风险[2]。本研究对太原市中心医院2016年12月～2017年6月MPCNL治疗肾脏结石 24例患者临床资料及无缝隙护理方法进行回顾性分析、总结，现将护理体会报告如下。

1 资料

本组 24例患者均经检查确诊为肾结石，其中男16例，女8例，年龄17～88岁，平均(39.2±7.6)岁。全部患者中左肾结石16例，右肾结石7例，双侧肾结石1例。

2 方法

根据科室护理人员的专业护理技术水平、护理年龄等成立专业的无缝隙护理小组，树立无缝隙护理理念。明确职责范畴，实行责任包干。细化护理交接内容，完善护理安全保障。组长监督工作并按时反馈，强化护士工作流程的执行。

2.1 术前无缝隙护理

患者入院时同患者详细交流，对患者的学历、社会关系、病情等进行全方位的评估，制定个体化的护理方案，确保患者在住院期间各个环节的护理无缝隙连接，首先对患者进行住院的健康宣教工作，其次指导患者完善好各项术前常规检查与准备工作，如各项化验、超声、心电图、胸片、静脉肾盂造影等检查，第三指导患者做好手术前准备，手术前进行侧卧或者俯卧的体位训练，增强患者耐受时间，防止患者因不能耐受体位而终止手术。

心理护理是无缝隙护理工作的重要一环，针对不同患者的心理特征进行具有针对性的心理辅导。a)住院时护士以热情态度接待患者，详细了解患者的学历、职业、社会关系等，评估患者的心理状况，耐心同患者交流，详细解答患者提出的各种疑问，通过交谈舒缓患者情绪，消除患者紧张心理。b)手术前对患者进行耐心疏导，配以图片或文字等，向患者介绍成功病例、讲解手术过程，使患者了解手术创伤小、恢复快等优点，舒缓患者紧张、恐惧情绪，提升患者自信心。指导患者注意保持充足睡眠，必要时对于情绪过于紧张患者可使用药物进行干预。

2.2 术后无缝隙护理

2.2.1 术后常规护理 手术后在患者返回病房时，护理人员应提前做好手术后患者所需护理服务的各项工作，给予患者常规的术后护理。观察患者各项生命体征稳定后向患者及家属进行手术后的健康教育，如教育患者卧床休息，可适当行床上活动，引流管无明显出血时可下地活动。指导患者手术后增加饮水量，保证每天至少2 000 mL，增加尿量以减轻血尿以及感染机会。饮食上指导患者多进食富含纤维素的蔬菜、水果等，可以适量摄入蜂蜜，减少患者因便秘或咳嗽出现腹压增高，导致出血。

2.2.2 术后相关管路的无缝隙护理

2.2.2.1 造瘘管护理[3]从术后到引流管拔除确保无缝隙观察护理，手术完毕后注意对患者留置的肾造瘘管进行固定，防止造瘘管脱出，引流袋放置位置应低于床面，患者下地活动时注意保持引流袋低于造瘘口平面，术后第一天夹闭肾造瘘管，利于止血，无特殊情况第二天开放，并严密观察造瘘管引流液的颜色、性质及多少，24 h内引流液一般由淡红色转为清亮，如引流液颜色持续鲜红且引流量逐渐增加，应及时夹闭造瘘管，使得出血在肾内凝固，增加肾内压力，对损伤血管形成压迫止血，造瘘管夹闭期间注意严密观察患者是否出现腰部胀痛或者造瘘口渗血等情况，发现后及时上报医生进行处置。注意观察造瘘管是否引流通畅，注意定时挤压引流管防止结石及血凝块引起堵塞，如发生堵塞经挤压无效时，可使用生理盐水进行冲洗，冲洗时注意压力不能过大，速度不能过快。肾造瘘管的留置时间一般为5～7 d，拔管前应夹闭引流管并观察48 h，询问患者是否有腰部胀痛并观察造瘘口有无渗液等情况，如无上述情况为膀胱引流通畅，可予以拔除造瘘管。爆出造瘘管后以无菌辅料覆盖， 无菌敷料如出现潮湿等情况为尿液渗出，叮嘱患者行健侧卧位并对造瘘口进行加压包扎，防止造瘘口渗尿。

2.2.2.2 导尿管护理 术后首先应注意妥善固定尿管，防止尿管脱落，保证引流通畅。患者卧床、活动时均要保证引流袋低于尿道口，避免尿液逆流引发感染。其次每日更换引流袋并做好尿道口护理工作嘱患者多饮水，每日饮水达2 000 mL以上，增加尿液冲洗减少感染。第三在巡视病房时注意观察导尿管有无受压、折叠、血凝块堵塞等情况发生，及时处理，以保持引流通畅。

2.2.2.3 “双J管”护理 “双J管”的留置主要为支撑与引流，有助于肾功能的恢复与保护，但是“双J管”盘曲的结构可能会刺激输尿管及膀胱黏膜，从而引起血尿，因此应注意指导患者改变体位时动作轻柔，避免剧烈活动，减少“双J管”对黏膜的刺激及避免“双J管”出现异位。另一方面，因“双J管”的留置使得患者膀胱、输尿管的抗返流机制消失，容易发生尿液逆流引起感染，应当一方面注意保持引流通畅，指导患者手术后尽早改为半卧位，同时注意防止血块、结石等引起的堵塞 ；另一方面指导患者多饮水，注意饮食，防止便秘、咳嗽等增大腹压的情况发生。

2.2.3 并发症的护理 a)出血：应注意观察引流液颜色、性质及多少，如引流液颜色持续鲜红且引流量逐渐增加，应及时夹闭造瘘管，造瘘管夹闭期间注意严密观察患者是否出现腰部胀痛或者造瘘口渗血等情况，发现后及时上报医生进行处置。b)感染：为防止感染发生术后应使用敏感抗生素，指导患者多饮水，增加尿量以达到冲洗目的，注意保持引流管引流通畅并防止出现引流液倒流情况发生。c)漏尿：漏尿多为尿管或引流管引流不畅所致，手术后护理人员注意观察引流管引流情况及造瘘口覆盖的纱布情况，防止引流管扭曲、折叠，防止血凝块、结石等堵塞引流管，询问患者有无腰部胀痛，引流不畅时应及时进行挤压或冲洗，必要时通知医生。d)周围器官的损伤：多由术中穿刺不当所致，护理人员在手术后观察患者的呼吸情况，注意有无呼吸困难、胸痛等症发生，同时注意观察患者腹部体征，观察患者有无腹肌紧张、腹痛等情况发生，如有上述症状发生及时通知医生处置。

2.3 出院护理

出院时为患者准备联系卡片，记录好患者主管意识、责任护士、手术时间、拔管时间、联系电话等，并建立患者随访等级，以便进行随访及提醒患者拔管时间。对患者的疾病预防及处理知识进行评估，指导患者多饮水，避免憋尿，保证每日尿量约2 000 mL，可以减少感染并降低尿内溶质浓度，减少结石再次形成，多食蔬菜、水果，避免发生便秘，防止尿液逆流引发感染。指导患者避免剧烈活动以防止“双J管”滑落。指导患者每日注意观察尿液的颜色、性质，如发生异常及时来医院就诊。告知患者出院后1月，拔除“双J管”。对患者的满意度及护理工作的不足之处进行调查，以便日后的改进。

2.4 观察指标

观察患者经无缝隙护理干预后，患者满意度情况，采用本院自制的护理满意度调查表对患者进行调查，以>90分为非常满意，81～90分为满意，71～80分为基本满意，<70分为不满意，护理满意率=非常满意率+满意率+基本满意率。

3 结果

本组患者经无缝隙护理后均治愈出院，全部术后并发症均得到及时观察处理，采用护理满意度调查表调查，非常满意患者18例，满意患者6例，护理满意度100%。

4 讨论

目前的护理模式由于面临不同单元的配合， 不同空间的转换， 可能会引发一系列由于交接不当或人员转换而导致的问题。无缝隙护理是近年来所倡导的一种护理服务理念，相比于普通护理方法来说，可以从入院就为患者提供一系列整体性、连续性的护理服务，以患者为中心，从患者生理、心理、术后的管路、并发症等各方面提供无缝隙的护理服务，尽可能的消除导致护理出现疏漏的因素以及影响患者手术治疗效果的因素，并通过不断查找护理服务过程中所出现的漏洞来及时消除服务不足问题，以提高服务质量[4，5]。无缝隙护理强调以患者为中心，不仅集合了传统护理的技术优势， 还保证了患者在诊疗中护理的完整性和连续性，大大降低了由于医护交接引起的并发症， 以及由于空间转换引起的不良情绪。本次研究也证实了无缝隙护理的优越性。本次研究作为回顾性总结，初步总结了无缝隙护理在微创经皮肾镜取石术治疗肾结石治疗中的作用，下一步应对无缝隙护理在治疗中的具体作用进行分析，并开展进一步的机制研究。