腹腔镜监护下宫腔镜粘连分离术治疗宫腔粘连的效果观察

(鹤壁煤业集团有限公司总医院 ，河南 鹤壁 453000)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是因多种原因所致子宫内膜基底层损伤，并导致宫腔部分或全部粘连的症状。IUA临床上通常表现出腹痛、闭经和月经过少等，是导致继发性不孕的重要诱因[1，2]。近年来其发病率逐渐升高，且发病年龄减小，也越来越影响患者的生活质量。人们对 IUA 诊断和认识随着宫腔镜技术的发展与普及也日益深刻。但腹腔镜监护下宫腔镜粘连分离术治疗宫腔粘连的疗效鲜有报道。本研究以312例重度 IUA患者为研究对象，并在腹腔镜监护下行宫腔镜粘连分离术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011 年11 月 ～ 2014 年 11 月期间鹤壁煤业集团有限公司总医院收治的312 例经确诊为重度IUA患者为研究对象，在腹腔镜监护下行宫腔镜粘连分离术。其中290例患者术后随访资料完整，年龄22～42岁，平均(27.7±6.5)岁，病程 6个月 ～ 8 年。

1.2 手术方式

于月经干净后 3～6 d进行手术，闭经者择期手术。术前灌肠 4 次、阴道冲洗 3 次。术前 3 h ，将400 μg的米索前列醇放置于阴道后穹隆。患者麻醉后取膀胱截石位。分别置入腹腔镜、宫腔镜，观察子宫及双侧附件周围组织粘连情况。在腹腔镜监护下实施宫腔粘连分离手术，采用可连续灌注手术宫腔镜，置镜后用针状电极划开宫颈及宫腔粘连，宫腔恢复正常大小及形态为分离完全标志，可见双侧输卵管开口，减少宫腔内膜的损伤。环状电极切除及切取粘连组织。将腹腔镜的物镜贴于子宫一侧角浆膜上，取下光源，若可见宫腔镜光亮，则说明宫底已薄，可终止手术。根据粘连部位不同选用不同形状的节育器，两侧宫角粘连为主或中央型IUA者放置T形节育器，子宫两侧壁粘连为主的放置O形节育器。术后取相关组织送病理检查。

1.3 术后处理

术后常规预防感染治疗 48 h。术后第 1 天开始持续服用戊酸雌二醇 3 mg，tid。术后每月定时随访，嘱患者行阴道B 超检查以了解子宫内膜厚度。根据术后恢复情况可酌情给于补佳乐、黄体酮胶丸等对症治疗，促使子宫内膜增生、修复。在 3 个月内子宫内膜厚度达到 8 mm 及以上时且撤退出血量正常者即可停药，患者3 个月后取出节育器，并同时行宫腔镜检查了解宫腔恢复情况。

1.4 观察指标

根据术后患者月经量变化及妊娠情况。术后每月行阴道超声检查以观察子宫内膜厚度，术后 3 个月行宫腔镜检查，对宫腔粘连者再次行粘连分离术。随访患者临床症状及妊娠情况。根据患者经期时所使用卫生巾数量估算月经量：若使用卫生巾8～16片，则可视为月经量恢复正常或较术前明显增多。术后随访 1 ～ 4 年，了解患者妊娠意愿、次数及结局。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，所有计数资料均已百分比的形式表示。

2 结果

2.1 临床治疗效果

290例宫腔镜手术分离一次成功，术后宫腔再粘连10例，再次分离一次均成功，再粘连率3.4%(10/290)。

2.2 月经变化及妊娠情况

290例患者中，月经过少者183例，术后月经恢复正常者173例(94.5%)，无变化者10例(5.5%)。290例患者中，继发性闭经者107例，术后月经恢复正常者75例(70.1%)，月经过少者13例(12.1%)，无变化者19例(17.8%)。290例患者术后妊娠210例(72.4%)。两组患者在手术治疗后均无明显并发症发生。

3 讨论

3.1 IUA 形成的原因

生理情况下，宫腔前后壁紧贴，子宫内膜保持完整。月经时，子宫内膜功能层剥脱，基底层仍保持完整，不会发生粘连。当子宫内膜受到外界因素损伤时则可能导致IUA的发生。人工流产或不适当的刮宫等宫腔手术会对子宫内膜基底层造成不可逆损伤，子宫难以恢复正常解剖和生理功能，继而导致 IUA 发生，本研究中有248例(85.5%) 的IUA患者均有既往人工流产和刮宫术史。

3.2 宫腹腔镜联合手术的意义

近年来，随着宫腔镜临床应用的广泛普及，其相关风险也越来越凸出，并引起广大临床医师的关注。比如，子宫穿孔、经尿道前列腺电切综合征、出血和感染等均是临床常见的宫腔镜手术并发症[3]。夏恩兰等[4]学者研究显示，宫腔镜手术时发生子宫穿孔概率为0.5%～4%，特别对于IUA患者，行宫腔镜粘连分离术时更容易发生子宫穿孔，如果不能及时发现和处理，会引起相当严重的后果。既往多采用B超监护下宫腔镜粘连分离术，然而B超无法同时处理盆腔异常等情况，假如术中一旦发生子宫穿孔及其他周围脏器损伤的情况，无法及时发现和处理。与此相比，腹腔镜能够及时的发现子宫穿孔，从而尽早停止手术，减少创伤，若穿孔，还可行镜下缝合[5]。本研究312例患者，术后获得完整随访资料者 290 例，术后宫腔再粘连率3.4%。183例月经过少者，术后月经正常173例(94.5%)，无变化者10例(5.5%)。107例继发性闭经者，术后月经正常75例(70.1%)，月经过少13例(12.1%)，无变化19例(17.8%)。290例患者术后妊娠154例(53.1%)。说明宫腹腔镜联合手术治疗IUA的成功率高，术后再发粘连率很低，大部分患者术后月经恢复正常，且能正常受孕。

综上所述，腹腔镜监护下宫腔镜粘连分离术治疗宫腔粘连成功率高，术后再发粘连率低，是一个有价值的、值得推广的治疗IUA的方法。