经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术21例临床分析

王建国 ，刘 琪 ，薄 涛

（1.山西省中西医结合医院，山西太原030013； 2.山西中医药大学，山西晋中030619）

当前，腹腔镜外科已为广大普外科医师所掌握，而最小创伤、术后无瘢痕的外科技术是外科发展的新趋向，经脐单孔腹腔镜手术（Single incision transumbilical laparoscopic surgeny，SILS）是目前可行的无瘢痕手术。我科自2011年开始实施经脐单孔腹腔镜胆囊单个器官切除术，其中2015年-2017年实施经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术21例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年10月-2017年10月山西省中西医结合医院普外一科实施的21例经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除患者的临床资料。其中男5 例，女 16 例，年龄 40～71岁，平均（57.2±15.3）岁，患者术前均确诊胆囊及阑尾疾病，有胆囊、阑尾联合切除的手术指征。

1.2 方法

患者术前禁食水6 h，脐部消毒，均未留置胃管，取平卧位，采用静脉复合麻醉，取脐周左侧弧形切口长约2 cm，气腹针建立气腹后，压力设为12 mmHg，下方置入10 mm Trocar为观察孔置入30°腹腔镜，脐左向左侧方向置入10 mm Trocar，脐上向右上方向置入5 mm Trocar，呈三角形排列，取头高左侧倾斜15°体位，脐左侧为主操作孔，脐上为辅助孔，无损伤抓钳向右下牵拉胆囊暴露出胆囊前三角，电钩小心切开胆囊颈部及三角区覆盖浆膜，然后胆囊向右上牵拉，暴露胆囊后三角，电钩切开胆囊浆肌层向上直至胆囊底部，向下达胆囊颈部，用分离钳分离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用电钩在无张力下凝断，胆囊管用Hem-O-lok及钛夹夹闭近远端，中间用剪刀离断，无损伤抓钳牵拉胆囊颈部向右上牵拉，沿胆囊浆肌层电钩游离完整切除胆囊，确认胆囊床无出血后将胆囊放置胆囊窝。将镜头更换至脐左侧孔，脐上为主操作孔，脐下为副操作孔，更换患者体位为头低左倾，先找到回盲部，沿盲肠带找到阑尾根部，用分离钳将阑尾系膜电凝夹闭离断至阑尾根部，用Hem-O-lok及钛夹夹闭阑尾根部近远端，剪刀中间离断，当阑尾根部炎症较重时，无法夹闭可用可吸收线套扎然后8字缝合包埋阑尾根部，将镜头更换至脐下孔，脐左侧孔置入抓钳抓胆囊颈部，置入撑开器分别取出胆囊及阑尾，脐左侧间断缝合腹膜及腹直肌前鞘，可吸收线皮内缝合切口。观察记录手术效果、手术时间、平均出血量、术后住院时间及术后并发症等。

2 结果

21例手术均顺利完成，无中转多孔腹腔镜或者开腹手术，平均手术时间61 min，平均出血量15 mL，术后平均住院天数3.5 d，术后均无胆漏、黄疸、粘连性肠梗阻等并发症，切口愈合后被脐部掩盖，达到无瘢痕效果。

3 讨论

近年来随着腹腔镜为平台的技术越来越成熟，外科医师不断挑战无瘢痕手术效果，目前能达到无瘢痕手术效果的只有经脐单孔腹腔镜手术及经自然孔道内镜外科手术，经自然孔道内镜外科手术现在还需要特殊的内镜器械，关键问题还没有解决，目前还遥不可及，反观经脐单孔腹腔镜手术，利用脐部天然瘢痕掩盖手术切口，可以达到无瘢痕而成功实施手术。

在腹腔镜胆囊阑尾联合切除术中，单孔腹腔镜与多孔腹腔镜相比创伤更小，术后无瘢痕，切口出血、切口疝以及器官损害发生率降低，得到大家的认可。单孔腹腔镜操作有一个学习曲线，随着器械的不断进步，经验的不断积累，并且在学习过程中要放弃部分传统腹腔镜技术的思维，手术难度会不断降低［1］。

单孔腹腔镜固有特点是视野暴露问题，操作三角问题，与多孔腹腔镜对比缺乏操作角度，需要双手交叉操作，器械碰撞干扰。近年来，已经有可弯曲及头端可旋转的腹腔镜器械，这些器械有多个活动关节，可以灵活地完成操作，但器械价格昂贵，利用传统器械如何创造良好的操作三角是手术成功的关键，术前患者体位、入路与多孔腹腔镜一样，助手与术者位置可以互换。取脐周左侧弧形切口长约2 cm，气腹针建立气腹后，下方置入10 mm Trocar为观察孔置入30°腹腔镜，脐左向左侧方向置入10 mm Trocar，脐上向右上方向置入5 mm Trocar，呈三角形排列，符合三角分布的操作原理，避免平行操作时的“筷子效应”，先行胆囊切除，阑尾切除时将镜头更换至脐左侧孔，同时不同部位手术体位调节很重要，充分利用重力作用帮助暴露视野。因经脐单孔腹腔镜传统器械操作距离较三孔腹腔镜远，本术式应限于身材过高的患者。

目前，经脐单孔腹腔镜手术正在不断成熟，经脐单孔腹腔镜技术也在多个领域得到广泛应用［2-5］。我科自2011年开始实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，在临床中，同时需要胆囊和阑尾切除的病例并不少见，作为外科医生，我们需要自我挑战精神，有更多创新需求鞭策我们去努力寻找新的方向。我科在临床中利用传统腹腔镜器械，经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除，术后达到无瘢痕效果，手术安全可行，有临床推广及应用价值。