高继宁“以肾为主，五脏同调”法治疗慢性肾脏病临证经验

2018-03-19郭文慧高继宁张俊仁

山西中医药大学学报 2018年6期

郭文慧，高继宁，王雷，何飞，张俊仁

（1.山西省中西医结合医院肾内科，山西太原030013； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

慢性肾脏病（CKD）是因各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常［1］。针对慢性肾脏病，高教授勤求典籍，总结经验，提出“以肾为主，五脏同调”的辨治思路，以期多层次、多角度协同作用。本文就高继宁教授“以肾为主，五脏同调”思想治疗慢性肾脏病学术经验简述如下。

1 血尿治疗从咽肺论治

肾性血尿，病位在肾，责之肾失封藏，从病理分型上说，以IgA肾病、紫癜肾最为多见，病情每因感染诱发是其最大特点，尤其是上呼吸道感染。故临床问诊中，要特别重视患者近期有无感冒、发热、咽痛、咳嗽、咳痰等症状，或平常有无易发急性扁桃体炎的病史，若有则首选用疏风清肺解毒或养阴清热类中药，如银花、连翘、板蓝根、薄荷或生地、元参、麦冬等。风热之邪，上犯于肺，日久不解，下传于膀胱，热积于下焦而致血尿，高教授认为尿血之证，多有瘀血存在，而旧血不去，新血难以归经，故止血之剂，应视瘀血之轻重，适加化瘀止血药，如三七、琥珀等。据此，高教授在临证中确立了以清热解毒、凉血止血、和血散瘀法为主的“肾病血尿方”（当归 15 g，赤芍 12 g，生地 10 g，丹皮 10 g，连翘 10 g，银花 30 g，板蓝根 30 g，茜草 30 g，小蓟30 g，水牛角 10 g，三七粉 3 g，砂仁 6 g，甘草 6 g）。此方是在参照“银翘散”和“犀角地黄汤”及“小蓟饮子”的基础上，加和血散瘀药组成。方中生地黄、丹皮、赤芍、小蓟、茜草、水牛角、三七清热凉血化瘀，当归和血散瘀，银花、连翘、板蓝根清热解毒，合方以奏清热解毒、凉血止血、和血散瘀之效，临床应用疗效显著。

2 蛋白尿与脾肾的关系

正常小便不会出现蛋白尿。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，脾主统摄升清，若肾虚不足，失于封藏，精关不固，精微下泄；脾气虚脾不升清、脾失统摄，均可致精微下泄，而见蛋白尿。肾病病程较长，显然是与湿热之邪留恋不解分不开，湿热不除，蛋白尿难消，且久病致瘀。在临床实际中，往往最多见的是脾肾两虚、湿瘀互阻并见的复合证型，治疗上就需综合考虑，灵活对待。高教授在临证中创立肾病蛋白尿方（黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，桃仁 15 g，红花 12 g，丹参 30 g，地龙 6 g，水蛭 3 g，薏苡仁30 g，穿山龙12 g，玉米须15 g，虎杖15 g，金樱子15 g，石韦30 g，白茅根30 g，六月雪15 g，青风藤15 g，鬼箭羽15 g，白花蛇舌草15 g，砂仁6 g，甘草6 g）。方中以黄芪、党参益气健脾而针对脾肾亏虚之本，复以金樱子、薏苡仁、石韦、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、鬼箭羽、玉米须利湿化浊；当归、丹参、桃仁、红花祛瘀血，从而实现标本兼治。另外，方中加用了地龙、水蛭虫类药，顽疾难治，虫类药不可忽视。临床观察对久治少效的顽固蛋白尿具有明显效果，对伴有慢性肾功能不全患者也有一定的疗效。

3 劳淋与肝肾的病理状态

肝血有赖于肾精的滋养，肾精也不断得到肝血所化之精的填充，精与血是互相资生的，所以有“乙癸同源”“精血同源”“肝肾同源”之说。在病理上，肾精与肝血的病变亦常相互联系，相互制约。肾精亏损，可导致肝血不足；反之，肝血不足，也可引起肾精亏损，阴液不足，可导致阳的偏亢；阳偏盛，则要消灼阴液，导致阴的不足，故临床上往往肾阴不足。

劳淋患者多见于围绝经期妇女，中医认为女子七七，天癸渐竭，肾气虚衰，阴液亏虚，水不涵木，每因情志不畅，肝气郁结，气郁化火，郁火伤阴致肝肾阴虚；或劳伤过度等亦伤及肾阴，影响膀胱气化，内外邪气难除，湿热下注，可发为本病。高教授临证中根据“阴常不足”“阴虚湿热”的理论，确立了以益气养阴、滋肾疏肝、利湿通淋为主的“滋阴通淋方”（黄芪 30 g，生地 15 g，沙参 15 g，麦冬15 g，当归 15 g，枸杞 10 g，柴胡 12 g，黄柏 12 g，白茅根 30 g，车前子 30 g，滑石 30 g，甘草 6 g）。滋阴通淋方以一贯煎为基本方，与慢性复发性尿路感染病因病机相符合。方中重用黄芪、生地为君，益气养阴，扶正固本；沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，配合君药增强益阴养血柔肝之功效；并以柴胡易川楝子疏肝解郁；黄柏、白茅根、车前子清利下焦湿热；滑石、甘草清热渗湿利小便而共为佐使。诸药合用，共奏益气养阴、滋肾疏肝、利湿通淋之功。临床应用疗效显著。

高教授认为，肾病发病的原因，总不越内、外因两端。内因主要是指人的肾气，外因是指外感诸邪、疮毒、药毒。若肾气充足，一是肾之精气阴阳充盛，二是指肾阴肾阳的功能正常，即使外感六淫、疮毒，或使用常规剂量的肾毒性药物，一般都不会发生疾病。发生肾病与否，决定因素在于肾气的强弱。他强调，肾气在某种程度上可以理解为人的体质，泛指肾的气化功能、人体的正气，也包括调节免疫等功能。维护肾气，加强肾的气化功能，是高教授治疗肾系疾病的根本原则。他维护肾气的措施有三：一是在辨证论治方中，根据患者脏腑亏损程度佐以益肾之品，如续断、杜仲、巴戟天、生地黄、山茱萸之类。二是常据“阴阳互根”之理，于温肾之剂中佐入制首乌、怀牛膝之属，以达“阴中求阳”；在滋肾方中伍以肉桂、淫羊藿等，以期“阳中求阴”。三是禁用苦寒、辛凉之品以免损伤、克伐肾气。同时高教授在临床治疗肾脏病的过程中，认为肾脏疾病病位虽在于肾，但五脏相关，论治需五脏兼顾。