桂枝加附子汤加减临床运用举隅

王君琴

（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院中医科，北京100048）

《伤寒论》辨太阳病脉证并治上二十条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”该方具有调和营卫、扶阳固表之功效，临床只要辨证准确，可以应用在多种疾病，并且疗效显著，现将其临床应用举隅报道如下。

1 自汗、漏汗

患者刘某，男，26岁，体态微胖，曾因某夏天贪凉久呆于空调屋达数月，此后出现自汗不止，易感冒，后背发凉，阵阵恶风，他自己的话比别人都怕冷，纳可，二便可，舌淡红苔薄白，脉浮缓。予桂枝附子汤加减，处方如下：桂枝15 g，白芍20 g，甘草 10 g，大枣 12 g，制附子（先煎）15 g，桑叶 30 g，生龙骨 20 g，生牡蛎 20 g，黄芪 30 g，白术 15 g，生姜10 g，细辛6 g。5剂后患者汗出恶风症状大为好转，继服10剂痊愈。

按：本例患者汗漏不止，畏风，恶寒，属汗出日久导致阳虚，阳虚进一步加重卫表不固，正如《临证指南·汗》谓“阳虚自汗”也，辨证营卫失调、阳虚不固，正与桂枝加附子汤病机契合，方中桂枝汤调和营卫，制附子温经复阳、固表止汗。桑叶性味甘寒，《神农本草经》载其“除寒热，出汗”，清初名医傅青主誉之为“收汗之妙品”。龙骨、牡蛎调和阴阳、潜镇摄纳，共桑叶加强敛汗之力，黄芪、白术益气固表，细辛加强助阳之力。全方共奏助阳止汗之功。

2 顽固性湿疹

患者薛某，女，63岁，患慢性湿疹10余年，以腹部、双下肢大片皮疹为主，伴瘙痒无度，数年间服汤剂无数，症状鲜有好转，近2年靠服抗过敏药维持，最近抗过敏药也较差，以皮肤皮疹伴重度瘙痒为主，苦不堪言，再次寻求草药治疗，已服他医7剂不效，余查处方仍是一派清热解毒利湿之剂，追问病史，患者极度怕冷伴自汗，常常颜面周身大汗淋漓，口中和，二便调，舌淡苔白略水滑，脉沉细，予桂枝加附子汤合苓桂剂化裁，处方如下：桂枝 15 g，白芍 20 g，生姜 15 g，大枣 15 g，制附子（先煎）15 g，茯苓 30 g，白术 15 g，乌梢蛇 12 g，防风 15 g，地肤子 30 g，白鲜皮30 g，黄芪 30 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，甘草12 g。7剂后怕冷出汗、瘙痒都大为好转，继服14剂已无怕冷出汗，瘙痒止，湿疹基本痊愈。

按：湿疹是一种非常常见的过敏性皮肤病，常表现为多形性皮疹，按发病过程，可分为急性，亚急性和慢性3种，初期常以湿热多见，但该患者病程已久，且屡用清热解毒之品，已阳气大伤，详问病史，患者极度怕冷且冷汗淋漓，结合舌脉，辨证阳虚水泛、营卫失和，拟桂枝加附子汤使阳复表和，固阳以摄阴，苓桂术甘汤健脾利湿，乌梢蛇、防风、地肤子、白鲜皮祛风止痒，且取风药胜湿之义，黄芪益气固表，巴戟天、淫羊藿增强助阳之力，辨证用药准确，所以患者瘙痒无度的顽固性湿疹，才能收到立竿见影之效。

3 鼻 炎

患者王某，男，51岁，每年于春季发作打喷嚏、流清涕，伴鼻痒，眼睛痒，今年症状明显加重，清涕连绵不断，遇寒更甚，西医诊为过敏性鼻炎，予服孟鲁斯特、西替利嗪，每日各1片，症状改善不明显，特来寻求中医治疗，伴随症：面色不华，纳差，倦怠乏力，畏寒，常自汗出，舌淡苔白，舌体胖，脉浮缓，予桂枝加附子汤合玉屏风散加减如下：桂枝15 g，白芍 20 g，甘草 10 g，大枣 12 g，制附子（先煎）15 g，苍耳子 15 g，辛夷花 12 g，茯苓 30 g，苍术 15 g，细辛 6 g，黄芪 30 g，白术 15 g，防风 15 g，乌梅15 g，蝉蜕15 g，生姜15 g。5剂后鼻痒、流清涕、自汗、畏寒都明显好转，继服10剂善后。

按：过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的一种常见病［1］。若不及时有效地治疗，将严重影响患者日常的生活质量。《医方考》中说：“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕。”我认为清涕连绵不断也可以看作是“遂漏不止”的一种延伸，本案伴遇寒更甚，畏寒自汗，舌淡苔白脉缓，辨证属脾肺阳虚，营卫不和，寒湿阻滞，鼻窍不利。附子主一身之阳气，桂枝加附子汤解肌祛风，调和营卫，扶阳固表，佐玉屏风散益气固表，苍耳子、辛夷花散风通窍，茯苓、苍术健脾祛湿，乌梅、蝉蜕有“脱敏煎”之义，细辛助阳散寒，共奏温补脾肺，扶助元阳，调和营卫，温化寒湿，通鼻窍散阴霾敛涕液之义。

4 雷诺氏综合征

张某，女，48岁，因双手指冷痛3年就诊。患者3年前无明显诱因出现双手手指遇冷刺激，比如冬天未戴手套室外劳作，或较长时间接触冷水后，出现双手指变青或变白或变紫并伴有手指疼痛，曾在外院诊断为：“雷诺氏综合征”。患者舌质淡，苔薄白，脉沉细。拟桂枝加附子汤合当归四逆汤，处方如下：桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草 10 g，干姜 10 g，制附子（先煎）15 g，当归 20 g，川芎 15 g，鸡血藤 30 g，黄芪 30 g，细辛 6 g，陈皮 15 g，王不留行15 g，刘寄奴15 g，阿胶珠10 g，炙麻黄10 g。7剂后症状明显好转，继服14剂善后。

按：雷诺氏综合征是一组以肢端皮肤对称性、发作性苍白、发绀和潮红为主要表现的临床综合征，又称肢端动脉痉挛症，至今原因不明，常因受寒等因素诱发，且大部分是年轻女性患者［2］。中医学认为本病属“血痹”范畴，究其病机乃寒邪凝结，瘀滞脉络，四末失于温煦，属阳虚血亏寒凝的病理表现，其中桂枝温通经脉，附子回阳暖脏，干姜、麻黄、细辛、黄芪回阳救逆、温经散寒，归芎芍、阿胶、鸡血藤养血活血、祛瘀止痛，陈皮行气。王不留行活血通闭，刘寄奴活血化瘀，这两味药均有改善“微循环”的作用，全方共起回阳救逆、温经散寒、养血通脉之效。

5 冠状动脉粥样硬化性心脏病

患者王某，男，48岁，公司销售人员，形体适中，无高血压病史，常年嗜烟酒大餐，一年前因猝然晕厥被送医院抢救，发现一支冠脉狭窄大于90%，被放置两个支架，此后养病在家，一年来常觉心中悸动，恶风，夏天也不敢吹电扇，一天数次冷汗，要更换数次内衣，伴乏力，近日每天有短暂胸痛胸闷发作数次，又住我院心内科，请中医科会诊，视舌淡红苔白略腻，脉沉细濡，纳可，便调，口不渴，予桂枝加附子汤合瓜蒌薤白汤加减。处方如下：桂枝 20 g，白芍 15 g，甘草 15 g，大枣 15 g，制附子（先煎）30 g，瓜蒌 20 g，薤白 12 g，防风 15 g，透骨草 30 g，丹参 20 g，桃仁 12 g，当归 15 g，红景天 15 g，茯苓 30 g，山药 30 g，干姜 12 g，枳壳 15 g。7剂后患者胸闷胸痛发作次数明显减少，恶风减轻，汗出减少但仍有，此后微加减共服两月痊愈。

按：本案心悸胸闷胸痛，恶寒自汗，结合舌脉，证属心阳不足，阳虚不固，卫外失司夹痰瘀互阻证［3］。心阳亏虚，心气不足，心失所养，故心悸胸闷；心阳亏虚，失于温煦，卫表失固，则畏寒肤冷，汗出恶风；痰瘀交阻故见胸痛彻背，不得安卧，伴舌苔白腻。以桂枝温通心阳，附子补火助阳，桂枝、甘草、干姜通心阳利血脉，瓜蒌、薤白豁痰，桃仁、丹参、当归活血养血，茯苓、山药健脾化痰，防风、透骨草祛风透表。现代药理研究红景天有改善心脏供氧的作用，全方共具温通心阳、豁痰化瘀、通行血脉、调和营卫的作用。

6 讨论

桂枝加附子汤出自医圣张仲景《伤寒论》，治太阳病汗不得法，汗出不止，导致阴阳两伤，予桂枝加附子汤解肌祛风、调和营卫、扶阳固表又兼健脾胃。其中附子回阳暖脏，桂枝振奋气血，达卫气以和营解肌；白芍敛阴和营，调和肝气。桂芍合伍，寒温得宜，收敛合拍，刚柔相济，发散不伤阴，酸敛不碍邪；姜、枣、甘草和营健中，相辅相成，共奏调营卫和阴阳之功，用于营卫不和的体虚自汗，营卫不和的过敏性鼻炎，营卫不和的顽固性湿疹最为相宜。桂枝汤减生姜加当归、细辛、通草其实就是当归四逆汤，以当归补血通脉；以桂枝、细辛、通草通阳散寒，三者与当归、白芍相配还有调和营卫、调和气血的作用；以附子，干姜扶阳；治手足厥寒脉细欲绝的雷诺病疗效很好。而第5个案例中，汗为心之液，汗出过多而心阳受伤，自觉心中悸动，桂枝加附子汤扶阳和营之余，还隐藏着桂枝甘草汤甘温扶虚补心胸阳气之意，其中桂枝色赤又气味辛温，故能上补心阳之虚，又兼温养血脉之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，心肌得养而心悸自安。

临床上凡属表阳虚、营卫不和、元阳亏损、寒邪闭阻，需解表止汗、调和营卫、温经散寒、扶助元阳者，不必拘泥于何病何科，运用桂枝附子汤随症加减变化，均能收到满意效果。这也充分体现了辨析病机的重要性和必要性，体现了中医辨证论治理论的精髓！