首次确诊糖尿病患者的规范性治疗须重视

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

近些年来研究表明，大血管疾病（心肌梗死、脑卒中、周围血管病）占2型糖尿病致残率与死亡率的大多数。一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明：70%2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。2型DM冠心病死亡危险性较非DM者高2～4倍，2型DM冠心病死亡危险性与非DM者，AMI后1年内死亡危险性相同。故近年来认为糖尿病等同于心血管疾病。血糖升高是2型糖尿发生发展的重要原因，β细胞功能减退和肥胖胰岛素抵抗共同决定2型糖尿病的进展。临床实践表明，患者一旦确诊为糖尿病，其胰岛功能已衰减50%。因此，规范性糖尿病治疗是十分重要的，尤其是对于初诊糖尿病患者。

病例

季某，男性，49岁，体胖，从事IT工作，其母亲患高血压、糖尿病，一天季某带母亲找笔者看病，笔者给其母亲看完病后，其母亲要求给她儿子也做检查，看有无糖尿病、高血压。当时季某不同意进行检查。笔者告诉他研究表明高血压、糖尿病是一种遗传性疾病，母亲有高血压、糖尿病，对于他来讲，身体肥胖，更要进行常规检查，以排除这两种疾病。在笔者耐心劝说下，季某终于同意进行检查。给他进行了体格检查均正常，餐前7.8mmol/L，餐后14.6mmol/L，糖化血红蛋白9.1%，尿蛋白1个加号，肾功能正常，血甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇均高。根据他的情况，笔者建议他先监测三天餐前、餐后血糖再考虑治疗。三天餐前血糖均在7～8.8 mmol/L，餐后11.4～15mmol/L，于是笔者建议他应用胰岛素治疗，其母亲和他均反对应用胰岛素，认为刚开始就应用胰岛素治疗便会终身胰岛素治疗。他们还认为糖尿病治疗以往都是先进行药物治疗，如果药物治疗无效才应用胰岛素治疗。笔者告知季某是初次诊断的糖尿病，符合胰岛素治疗标准。如果短期应用胰岛素治疗在一定程度上可以改善胰岛素功能，等胰岛素功能恢复后可以终止胰岛素治疗，有一些患者糖尿病可以恢复，可不必终身进行药物治疗。

在笔者耐心劝说下他们仍不同意该治疗方案，后季某母亲带他去了北京大学第一医院及北京协和医院内分泌科看病，医生均建议季某应用胰岛素治疗。后季某找笔者进行胰岛素治疗，笔者应用长效甘精胰岛素治疗，并嘱咐他生活方式干预是治疗的基础，给他制定了较严格的糖尿病饮食方案及减肥计划。经过近2个月治疗，季某体重减少22斤，血糖、血脂达标。停用胰岛素治疗，仅生活方式干预，血糖、糖化血红蛋白均在正常范围。

胰岛素治疗适用人群

对2型糖尿病患者的长期观察发现，多数患者在患病8～10年就不能仅靠口服降糖药来控制血糖了，这时如果不用胰岛素，血糖就难以得到满意的控制，由高血糖所导致的糖尿病并发症就会出现明显的进展。因此，从减少并发症、延长患者寿命的角度讲，当疾病进展到一定的阶段，也必须用胰岛素。我国2010版的糖尿病防治指南对于糖尿病患者何时起应用胰岛素治疗，就有以下建议：①略②略③略④在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。胰岛素有效控制血糖所带来的益处：缓解高血糖引起的症状；防止严重代谢紊乱；预防大血管和微血管并发症；T2DM开始胰岛素治疗的时间越早，大血管病变的危险越低。胰岛素对胰岛B细胞的保护作用：使高糖毒性得到尽快缓解，B细胞得到休息（保护B细胞），明显减少、减缓并发症的发生、发展。

目前对新诊断糖尿病患者主张应用胰岛素治疗

国外研究表明，新诊断2型糖尿病患者的胰岛β细胞并未真正“死亡”，只是“停止工作”，对于血糖较高的被新诊断为2型糖尿病患者而言，短期强化降糖治疗能快速降低血糖，减少高糖毒性，缓解高血糖对胰岛β细胞的损伤，可在一定程度上恢复和改善胰岛β细胞功能，大部分患者经过短期胰岛素强化治疗后可以停用胰岛素，甚至停用所有降糖药物。对于新诊断的2型糖尿病患者短期应用胰岛素治疗时间一般在2周～3个月为宜，治疗的目标空腹血糖4.47mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L。值得指出的是生活方式干预是这类患者治疗的基础，必须对他们进行健康教育。

要密切关注胰岛素的不良反应

胰岛素注射还会出现一些不良反应，应引起注意。首先是低血糖，这是胰岛素的主要不良反应，与剂量过大或饮食失调有关，可通过适当减少胰岛素剂量，并固定每餐饮食量来避免。其次，胰岛素治疗初期可因水钠潴留而发生轻度水肿，多发生在面部及四肢，一般短期可自行缓解。此外，还有过敏反应，通常表现为注射部位瘙痒和荨麻疹样皮疹，处理措施包括更换胰岛素制剂、使用抗组胺药物，必要时可使用糖皮质激素以及脱敏治疗等。

长期注射胰岛素可能增加体重，但这主要与胰岛素剂量过大导致的低血糖以及相应增加进食量有关，通过合理调整胰岛素剂量或剂型，适当增加运动量，或联合其他可以减轻体重的降糖药物等措施加以避免。