Carto三维电标测系统引导下儿童室性早搏射频消融临床疗效观察

刘继英，崔连群，周嘉，姜佳男

(1 山东大学附属省立医院，济南 250021；2山东医学影像学研究所)

儿童室性早搏是一种临床常见的心律失常，正常儿童或者有器质性心脏病的患儿均可发生。该病药物治疗效果不佳且不良反应较多，常规二维射频消融术患儿X线摄入量较多，对身体发育影响较大。三维指导下导管射频消融术术中X线曝光时间很短甚至无曝光，对患儿身体损伤小，目前已越来越多地应用于儿童室性早搏的治疗[1～3]。近年，我们采用Carto三维电标测系统引导下射频消融治疗儿童室性早搏31例，效果良好。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东省立医院2017年1月～2018年3月住院治疗的儿童室性早搏31例，男22例、女9例，年龄4～12(7±3.6)岁。患儿室性早搏Lown分级为Ⅱ级以上，动态心电图示频发室性早搏，24 h动态心电图室性早搏次数≥10 000次或室性早搏负荷超过总心率的10%，抗心律失常药物对其无明显疗效或不能耐受长期药物治疗。

1.2 术前准备 患儿术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，或停用胺碘酮4周；术前20 min 常规应用抗生素；备好异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、肝素、鱼精蛋白等常规药品；配制好冷盐水灌注液即生理盐水500 mL加入肝素500 U。DSA机器曝光试机正常并调成小儿射频模式低剂量；检查电生理记录仪、除颤仪、吸引器及Carto连接是否正常；射频消融仪、麻醉机调好参数，心脏B超机开机、冷盐水灌注泵排气、临时起搏器更换新电池备用。

1.3 手术方法 患儿全麻后常规四肢使用约束带，Carto电极放置于患儿后背第7胸椎水平靠脊柱左侧处作为参考。连接12导联体表心电图，接好血压和血氧监测仪。麻醉机置于合适位置，既不影响DSA机器的转位，又不影响术者标测和观察心电、血压、血氧。正确连接4级和10级标测导管，泵管内排气。室性早搏标测前测量三个参数：室性早搏QRS波宽度、联律间期、QRS波起始距离。操作标测导管经股静脉、颈静脉或股动脉至相应心腔，重建三维心解剖结构，激动顺序标测和起搏标测相结合。室性早搏时激动顺序标测确定心室最早起源点(心室激动较QRS波起始提前>20 ms)。起搏标测的起搏频率应与自发室性心律失常的频率接近，12导联体表心电图QRS波形态应与自发室性早搏完全相同。体表心电图判断为流出道起源者，如在RVOT标测无满意靶点或经RVOT射频消融不成功的病例可尝试在RVOT毗邻的主动脉窦内标测，寻找到满意靶点进行射频消融。成功标准：手术成功的标准分为即时成功和远期成功。即时成功:射频消融后心电监护上室性早搏消失，静脉滴注异丙肾上腺素或推注艾司洛尔针，30 min内同形室性早搏不再出现。远期成功：术后6个月复查24 h动态心电图，室性早搏消失或总数较术前减少90%以上。

1.4 术中观察及处理 ①呼吸道管理：全麻气管插管患儿常规用听诊器听双肺呼吸音，观察血氧监护数值。术中铺大单、转动机器或患儿体位改变时经常碰到呼吸管道，应牢固固定，定时查看，防止呼吸管道脱管、管道打折。②穿刺动静脉管理：患儿年龄小、体型瘦小者，股动脉与静脉及神经并行距离非常近，最好让有经验的术者穿刺。因术中应用血管鞘较粗，易出现局部出血、血肿、动静脉瘘等情况。为防止以上情况发生，每次穿刺失败都应使用肝素水冲洗穿刺针和血管鞘，局部按压几分钟后再穿刺。术中随时关闭鞘管上的小三通，可避免血肿、血栓、出血的发生。③药物应用管理：术中用异丙肾上腺素做诱发试验时，给药应注意控制药液滴速，当心率达到或超过基础心率的20%～30%时立即停止给药；同时，密切观察心电监测系统显示室性早搏增多时基础频率数据及有无室性心动过速发生。如室性心动过速持续发生且不能转为窦性心律，应做好除颤的准备[4]。手术时间长者应注意追加肝素，麻醉药物用量以不引起患儿肌肉运动为宜。④约束带管理：全麻患儿常规使用约束带，应松紧适度，太松躁动时肢体抽出影响手术，太紧容易损伤皮肤、血管和神经[5]。术中在不影响手术的情况下，可间断放松一下，术毕即刻松开。特别注意从手术床移下时，由于身体大部分被遮掩，看不到约束带，应先检查约束带是否松开或撤出，全麻患儿移开约束带后应保持四肢无挤压，体位舒适，并按摩局部，促进血液循环，及时查看肢端颜色。⑤介入治疗并发症的观察及处理：对于急性心脏压塞，心电监护会表现为心率加快，血压、血氧下降，应及时行心包穿刺抽取积血，必要时外科手术。术中发现P-R间期延长或房室分离或快速交界心律逆传阻滞时应警惕房室传导阻滞的发生，可暂停手术观察，给予地塞米松，必要时安装临时起搏器。穿刺或拔管按压时患儿可出现迷走神经反射反应，表现为窦性心率缓慢、血压下降、出汗、恶心、面色苍白等，可给予阿托品治疗。

2 结果

31例患儿在局部麻下穿刺右侧股静脉并置入标测电极及消融导管，在CARTO指导下实时重建心腔三维解剖图形，通过激动标测或者起搏标测观察激动顺序颜色的变化，标测出异常激动点，确定为PVC的消融靶点，其中右室流出道22例，左室流出道3例，三尖瓣环3例，希氏束旁2例，左右冠状窦之间起源1例。31例患儿中，麻醉后室性早搏消失未行手术治疗1例，射频消融成功27例(室性早搏消失)，有效2例(室性早搏明显减少，偶发室性早搏)，复发1例(第2次射频消融成功)。术中发生肺不张1例，股动脉穿刺处血肿1例。术后均康复出院。

3 讨论

儿童室性早搏是临床常见的心律失常，其Lown分级：0级：无室性早搏；Ⅰ级：室性早搏<30次/h；Ⅱ级：室性早搏>30次/h；Ⅲ级：多形性室性早搏；Ⅳa级：成对(成联律)早搏；Ⅳb级：室性心动过速；V级： R波落T波上(RonT)。本组患儿Lown分级均在Ⅱ级以上；动态心电图提示频发室性早搏24 h，动态心电图室性早搏次数≥10 000次或室性早搏负荷超过总心率的10%；抗心律失常药物对其无明显疗效或不能耐受长期药物治疗。

Carto三维电标测系统引导下射频消融儿童室性早搏是目前治疗儿童室性早搏最彻底有效的方法。其体表电极贴片能构成X、Y、Z轴三维空间电场，用以感知标测和射频消融导管在心腔内的三维空间位置。在三维几何构型下采用激动顺序标测方法准确标测室性早搏的最早激动部位，寻找射频消融靶点。本研究显示，患儿室性早搏行Carto三维电标测系统引导下射频消融即刻成功率达90%以上，与研究报道[6]一致。有报道显示，Carto三维电标测系统引导下射频消融复发率低[7]。本文因研究病例偏少，且随访时间短，尚无法统计复发率。仅1例术后2 h复发，重返介入室二次射频消融成功，未再出现室性早搏。本文患儿最大年龄12岁，最小4岁，手术均需要全麻。全麻药物可能影响心脏电生理，导致室性早搏消失或难以诱发，其中1例患儿因全麻后室性早搏消失而未行手术射频消融治疗，此类情况国内也有报道[8]。

儿童室性早搏射频消融治疗时应注意防止术中相关并发症的发生并做到及时处理。股动脉穿刺处出血、血肿是最常见并发症之一，其发生原因为反复多次穿刺或鞘管过粗损伤血管壁，患儿凝血机制差，术中抗凝剂的大量应用，术后压迫时间短等。本文发生1例血肿是因为反复穿刺所致，经压迫止血后自行吸收。心脏压塞并发症心电监护表现为心率加快，血压下降，血氧饱和度降低。若发生心脏压塞，应及时行心包穿刺抽取积血并保留引流管，如血液已行肝素化应采用鱼精蛋白对抗(1 mg鱼精蛋白对抗肝素100 U)，必要时外科手术。射频消融治疗时患儿也易发生房室传导阻滞。术中发现PR间期延长或房室分离或快速交界心律逆传阻滞时，立即停止放电，暂停手术，必要时安装临时起搏器。迷走神经反应常出现在穿刺时或拔管按压时，表现为窦性心率缓慢、血压下降、出汗、恶心、面色苍白，清醒患儿自述憋喘、无力。出现以上症状应立即减轻按压，停止操作，给予阿托品治疗，清醒患儿嘱用力咳嗽。此外，射频消融导管创伤可致气胸、动静脉瘘、假性动脉瘤、左心房食管瘘、肺静脉狭窄等，射频消融能量也能造成邻近结构如食管、冠状动脉及膈神经的损伤。

综上所述，Carto三维电标测系统引导下射频消融治疗儿童室性早搏手术一旦成功即可彻底根除室性早搏，避免了长期服用抗心律失常药物对患儿的影响。术前做好充分准备、术中仔细操作、术后严密观察可提高射频消融治疗成功率，降低并发症。