结直肠术后吻合口瘘影响因素研究进展

侍昊泽，王彤

(1南京医科大学附属无锡临床医学院，江苏无锡 214000；2 无锡市人民医院)

结直肠手术术后最常见的并发症是吻合口瘘，术后吻合口瘘不仅增加患者术后病死率率，延长住院时间，增加住院费用，降低患者生活质量，还与远期肿瘤局部复发有关。文献[1～3]报道，结直肠手术术后吻合口瘘的发生为2.5%～19%，出现吻合口瘘的结直肠手术患者围手术期病死率可达6%～22%。明确围手术期吻合口瘘的相关危险因素，对于减少吻合口瘘的发生，提高患者术后生存率和生活质量有重要意义。现将从术前、术中及术后三方面综述了结直肠术后吻合口瘘相关因素的研究进展。

1 术前影响因素

1.1 术前评估基本情况 术前评估患者性别与年龄、不良生活习惯、营养情况、并发疾病史、辅助放化疗、术前药物应用等都会明显增加患者吻合口瘘的发生率。

与女性相比，男性狭窄的盆腔结构以及雄激素对肠道微循环的影响使得男性吻合口瘘的发病率明显升高[4]，而且盆腔狭窄的解剖结构还会加大手术难度，延长手术时间，进一步增加了发生吻合口瘘的风险。随年龄增加，人体新陈代谢速度减慢，心肺功能逐渐降低，机体对于手术创伤的应激和耐受能力下降，吻合口愈合能力也逐渐下降[5]。年龄≥60岁的患者吻合口瘘发生率明显升高[3]。长期吸烟者由于肠道黏膜破坏性的氧自由基增多，机体抵抗力下降，肺功能降低等因素，术后更易发生吻合口瘘。术前鼓励患者行咳嗽、咳痰训练也可以提高患者的预后情况。不规律饮食及作息等也会增加吻合口瘘发生的风险。但目前尚无研究发现过量饮酒会增加吻合口瘘发生[6]。营养不良会延缓吻合口愈合，增加感染和吻合口瘘的风险。Kang等[7]研究发现，术前体重降低10%以上同时伴有体液丢失及电解质紊乱等情况的营养不良患者，术后感染及吻合口瘘发生风险更高。此外，维持血浆白蛋白水平(>3.5 g/dL)、纠正贫血也可以增加组织氧含量，降低毛细血管渗透压，减轻组织水肿，促进吻合口愈合[6,8]。

肥胖患者由于内脏脂肪较多，手术暴露困难，尤其在腹腔镜手术中，解剖层次不清晰，常伴随心肺功能不良等情况，术后吻合口瘘发生率升高[9]。糖尿病、尿毒症伴有严重心肺功能不全的患者机体免疫功能降低，内环境紊乱，容易引起组织水肿，促进病原菌生长，吻合口愈合缓慢，吻合口感染和瘘发生率明显升高。术前辅助放化疗一直以来都被认为是引起吻合口瘘的重要危险因素。但也有研究[10]认为，术前是否接受辅助放化疗并不会影响术后吻合口瘘的发生率。长期服用皮质醇激素会降低愈合速度，导致发生吻合口瘘的风险增加，尤其是在联用其他免疫抑制剂或者是伴有库欣综合征的患者中更为明显，同时还会增加肿瘤的复发与转移[11]。此外，化疗药、抗血管生成药、抗核药物及非甾体类抗炎药物的术前应用，也会增加吻合口瘘的风险[3,12,13]。

此外，美国麻醉医师协会(ASA)≥3分、K-ras基因突变、空气消毒情况、心理因素等都会不同程度的增加吻合口瘘的发生[12,14]。

1.2 术前肠道准备的选择 术前进行肠道准备具有有效清除肠道内容物，减少术中污染，方便吻合器使用，减少术后感染等优点，一直以来都是结直肠手术术前的一项常规措施。术前肠道准备主要分机械性与药物性两类。Garfinkle等[1]研究发现，术前口服抗生素可显著降低患者吻合口瘘的发生率，并且机械性和药物性肠道准备联用效果更好。但Ji等[15，16]研究发现，术前灌肠对于吻合口瘘发生率并没有明显影响，术前的肠道准备不仅不能降低肠道菌群数量，而且还破坏肠道菌群丰度，导致肠道益生菌减少。

2 术中因素

对于大部分肿瘤患者，手术治疗往往是最有效的治疗方式，而对于低位肿瘤、肿瘤直径较大及肿瘤分期晚期的患者，其手术难度大、手术时间长、术中分离范围广，尤其是晚期患者基础情况常常较差，低位肿瘤也增加了肠管的张力，削弱吻合口的血供，增加了吻合口瘘的风险。最近研究显示T4期、肿瘤直径≥4 cm及低位肿瘤均是吻合口瘘发生的危险因素[17]。而且手术时间超过4 h也会增加组织的损伤，导致吻合口的感染、缺血等[14]。因此，对肿瘤性质的充分判断对于手术方式的选择，判断患者术后是否容易发生吻合口瘘等并发症，并在术中做有效的处理有一定的指导意义。

与开腹手术相比，微创手术(包括腹腔镜和机器人手术)由于具有创伤小，有效减少术中出血，减轻术后疼痛，避免肠梗阻，缩短住院时间，提高术后生活质量等优点，越来越受到外科医生的喜爱，尤其是机器人手术的术野更为开阔[18]。Kim等[19，20]研究发现，腹腔镜、机器人及开腹手术吻合口瘘的发生率并没有明显变化，但腹腔镜手术吻合口瘘发现更早，二次手术更加及时，且患者的预后和长期生存率方面差异无统计学意义。

吻合器由于具有操作方便、组织对合好、手术时间短等优点，已经基本取代了手工缝合。腹腔镜手术空间小、操作困难，手工缝合难度大，常需利用吻合器吻合。吻合器可以显著降低吻合口瘘的发生率，减少肿瘤复发率和死亡率[7,16]。Kim等[21]评估了363例腹腔镜手术中吻合器的使用情况后，发现男性、吻合次数>2次以及T4期肿瘤都会增加吻合口瘘的风险。但Jessen等[22]却发现与手工缝合相比，吻合器吻合更易发生吻合口的缺血，导致吻合口瘘，并且吻合钉使用越多，组织血供越差。此外，吻合器选择不当导致周围组织嵌入或者吻合口切缘不完整等也会造成吻合口愈合不良。因此，术中选择恰当的吻合器吻合，尽量避免多次吻合，同时联合吻合口的缝合加强也许可以减少吻合口瘘的发生。

急诊手术本身以及需要解决的肠梗阻、肠穿孔等均是吻合口瘘发生的危险因素[14]。且急诊手术往往术前准备不充分。研当结直肠癌患者出现肠梗阻、腹膜炎症状，或存在慢性合并症、术中出血较多者，急诊手术中进行暂时性造口更为安全[23]。可以待症状好转后再限期行二次手术进行根治性切除。

外科医生的操作贯穿手术全程，要求术者在手过程中始终保持认真、规范的态度。安全的吻合口应具有较小的张力、充足的血供及良好的肠管对合情况。而经验丰富的医生会根据术中情况及患者的状态精确的评估吻合情况，并做出积极处理。最近的研究表明，外科医生的手术操作习惯也对吻合口瘘也有重要的影响[3]。此外，术中肠系膜下动脉高低位结扎的选择，肠管周围系膜的充分游离，减少出血，以及微创手术困难的操作。这些都对外科医生的水平提出要求。所以，外科医生丰富的临床经验、熟练规范的操作以及术中的正确判断是保证手术吻合圆满成功的关键。

对是否需要常规行预防性造口一直存在争议，并缺乏充足的证据证明预防性造口的合理性。不必要的造口会使患者的肠道缺乏连续性，影响肠道的正常功能，同时还要警惕造瘘口的狭窄、坏死和感染等并发症。Bakker等[23]研究表明，是否预防性造口对于减少吻合口瘘并没有显著意义。但预防性造口可以减轻吻合口瘘的临床症状并避免其他严重的并发症。术后放置引流管也可以减少血肿、积液或者炎性包裹等术后并发症，预防吻合口瘘。尤其当危险因素达到两个以上时，放置盆腔引流管可以显著降低吻合口瘘的发生率[24]。此外术后吻合部位常规放置引流管，通过引流量和引流液的颜色等，也可以及时预防和发现吻合口瘘。并且当患者出现多个危险因素时，可以适当的选择预防性造口，减轻吻合口瘘的症状，促进吻合口愈合。

最新研究[16]发现，肠道菌群在促进吻合口愈合的过程中起到重要的作用。肠道益生菌可以通过降解黏蛋白，修复肠黏膜的屏障功能，同时产生抗菌蛋白，降低肠道的炎症反应。此外，肠道菌群还可以产生SCFA、胆汁酸等大量的代谢产物，调节免疫功能，促进肠上皮细胞的更新，为限制病原体的发展营造一个良好的环境，在调控全身炎症反应方面也起到重要的作用。Van等[16]还发现肠道菌群的丰度降低会明显增加吻合口瘘的发生率。因此，增加菌群的丰度和密度，尤其是产丁酸盐的细菌，对肠管愈合具有良好的促进作用。术前肠道准备、围手术期饮食改变以及镇痛药、阿片类及抑酸药物应用等均会改变肠道菌群的微生态，术前贫血、术中失血、引流管放置以及手术及吻合类型等也会导致肠道菌群的应激性改变，引起肠道菌群紊乱，延缓吻合口的愈合，增加感染和吻合口瘘的风险。因此，在手术期间，我们应尽量避免破坏肠道菌群的稳定，保持肠道菌群适当的丰度和密度，促进吻合口的愈合。

与全身麻醉相比，硬膜外麻醉患者术后恢复更快，并且不会增加吻合口瘘的风险[25]。此外，术中限制补液量虽然不会减少吻合口瘘的发生，但是可以减少肺部并发症的发生，同时对于心功能不全的患者，也应该严格控制补液量[26]。术中低体温会引起血管收缩，大量失血降低有效循环血量，减少组织的含氧量，增加手术感染的风险[23,27]。此外，术中大量输血也会导致机体内环境紊乱，增加吻合口瘘的风险。因此，在术中可以通过注水实验来检查吻合口有无渗漏，或者通过吲哚菁绿荧光成像判断吻合口周边组织的血供情况，并通过肠道的重新吻合来规避吻合口瘘[11,28]。

3 术后因素

术后吻合口的恢复除了受到血供、张力及对合情况影响外，吻合部位肠管及周围组织的水肿、感染等也会导致吻合口生长缓慢，使吻合口对于两端张力及消化液的耐受性降低，容易导致吻合不严密，尤其是在直肠低位前切术中常发生吻合口的感染，最终导致吻合口瘘的发生。因此，术后减少吻合口的水肿及感染可以有效的促进吻合口的愈合。

患者术后营养状况、应激状态及药物应用等因素常影响患者吻合口的愈合。患者肿瘤自身消耗、糖尿病以及手术创伤等均会引起患者术后营养状况差，导致贫血、低蛋白血症、维生素缺乏等，降低机体耐受力和抵抗力，容易引起吻合口及周围组织的水肿，延缓愈合[8,29]。患者术后并发贫血，血红蛋白含量降低，携氧量下降，引起组织氧供不足；大量的液体输入，降低血浆白蛋白水平，使毛细血管渗透压下降，导致组织的水肿；维生素缺乏也会影响胶原蛋白的合成和组织黏膜的修复。因此术后应积极监测并调整患者血红蛋白和白蛋白水平，适当补充维生素，及时应用肠外营养改善患者术后的营养状况。此外，根据目前快速康复的理念，术后患者尽早恢复饮食，也可以促进患者肠道功能和肠道菌群的修复。

随着人们对术后疼痛危害的充分认识和手术质量要求的提高，术后镇痛药的应用越来越广。疼痛会使机体处于持续应激状态，促使机体释放一系列神经内分泌因子，使机体处于高血糖水平及负氮平衡状态，导致电解质紊乱，促进机体炎症反应，影响患者的恢复。Haddad等人研究发现也术后短期应用非甾体类药物虽然对于吻合口瘘没有显著的作用，但可以缓解患者的疼痛[12]。疼痛缓解也可以为患者提供心理支持，营造良好的心理环境，促进伤口的愈合，减少患者的心理创伤。但是当患者发生吻合口瘘，并出现轻度腹膜炎体征等情况时，高效的止痛药物往往又会掩盖病情。

此外，术后输血、补液不足等因素也是导致吻合口瘘的重要因素[23,26]。术后对于患者病情的监测和营养支持，围手术期良好的护理等都可以降低患者吻合口瘘的发生率。

综上所述，术前对于患者基本情况的正确认识和判断可以充分评价患者对手术的耐受性，对于手术的成功进行和减少吻合口瘘等术后并发症有显著影响。此外，术前恰当的肠道准备也可以提高手术质量，并预防术后的吻合口瘘。吻合口良好的愈合状态主要由术中充分游离的肠管、吻合口充足的血供及组织良好的对合情况等因素共同决定。随着技术的进步，为保证吻合口的愈合，对于不同部位、性质的肿瘤，外科医师对于手术和吻合方式的选择越来越多样化。此外，手术时机的选择、外科医生的临床经验和术中情况的判断等也决定着术后吻合口的愈合情况。患者术后营养状况、应激状态及止疼药物的应用、术后输血、补液不足等因素也是导致吻合口瘘的重要因素。